老年慢性病患者家庭照护者负担现状及影响因素调查

我们正在开展一项关于老年慢性病患者家庭照护者负担状况的调查研究，旨在了解您在照护过程中的实际感受与需求，为制定有针对性的社区护理支持措施提供参考。本问卷采用匿名方式，所有信息仅用于学术研究，请您根据实际情况放心填写。衷心感谢您的支持与配合！填写说明：请在符合您实际情况的选项上选择，除特别注明外均为单选题。
第一部分：患者基本情况（由照护者协助填写或代为回答）
1. 患者年龄
2. 患者性别
3. 患者目前的婚姻状况
4. 患者目前居住方式
5. 患者被确诊的慢性病种类数
6. 患者目前的主要医疗费用支付方式
7. 患者平均每月医药费用支出（含门诊、住院、购药等）
8. 患者目前的日常生活自理能力（如进食、穿衣、洗澡、如厕、行走等）
9. 患者是否存在明显的抑郁、焦虑或情绪低落表现
10. 患者过去一年内住院次数
第二部分：照护者基本情况
11. 您与患者的关系
12. 您的性别
13. 您的年龄
14. 您的文化程度
15. 您目前的职业状况
16. 您家庭每月总收入
17. 您每天用于照护患者的平均时间
18. 您持续照护患者的时间
19. 您目前的身体健康状况自评
20. 您是否患有经医生确诊的慢性疾病
21. 请注明您所患的慢性疾病名称
22. 除您之外，是否有其他家庭成员共同参与照护
23. 您是否接受过照护技能相关培训或指导
24. 您获取照护知识和技能的主要途径
第三部分：照护负担评估 以下各题请根据您近1个月内的实际感受，选择最符合的选项，0=没有负担，1=轻度负担，2=中度负担，3=重度负担，4=极重负担
25. 照护负担自评
  • 0（没有负担）
  • 1（轻度负担）
  • 2（中度负担）
  • 3（重度负担）
  • 4（极重负担）
您是否因照护患者而感到时间不够用，个人自由明显减少
您是否因照护患者而感到身体疲劳、体力透支
您是否因照护患者而影响到自己的睡眠质量
您是否因照护患者而减少了社交活动或与朋友往来
您是否因照护患者而感到经济压力加重
您是否因照护患者而感到焦虑、烦躁或情绪低落
您是否因照护患者而感到与家人关系紧张或产生矛盾
您是否因照护患者而放弃或调整了个人发展计划（如工作、学习等）
您是否感到照护患者是一项沉重的心理负担
您是否因照护患者而感到孤独无助，缺乏他人理解与支持
总体而言，您觉得照护患者对您的生活造成了多大负担
第四部分：社会支持与应对情况
26. 当您在照护中遇到困难时，能从家人或亲友处获得帮助的程度
27. 您是否能从社区或医疗机构获得照护相关的专业支持（如上门指导、健康咨询等）
28. 您是否了解国家或地方针对老年慢性病照护者的相关支持政策
29. 您通常采用什么方式缓解照护压力
30. 请注明您缓解照护压力的其他方式
31. 您希望获得哪些方面的支持
32. 请注明您希望获得的其他支持
33. 您对未来继续承担照护工作的信心程度
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