CRSwNP生物制剂治疗随访问卷

您好！本问卷用于了解您使用生物制剂治疗期间的症状及用药情况。不同问题询问的时间范围可能不同，请按照每道题目的提示，根据您的实际情况填写。
1. 您的姓名
2. 您的登记号
3. 您目前使用哪种生物制剂？
4. 这是您目前这次生物制剂治疗的第一针吗？
5. 这次是第几针？
6. 您现在多久打一次生物制剂？
7. 您是否被医生诊断过以下疾病？
8. 您以前因为鼻窦炎伴鼻息肉做过手术吗？
9. 一共做过几次手术？
10. 最近一次做手术是多久？
11. 请根据过去两周的实际情况，对以下鼻窦炎相关症状和疾病所引起的社交/情绪后果的严重程度进行评分
  • 没有问题
  • 非常轻度的问题
  • 轻度或轻微的问题
  • 中度的问题
  • 严重的问题
  • 极度严重的问题
  • 5个最严重的问题
需要擤鼻子
鼻塞
打喷嚏
流鼻涕
咳嗽
鼻涕倒流
鼻涕浓稠
耳闷胀感
头晕
耳痛
面部疼痛/压迫感
嗅觉/味觉减弱
难以入睡
夜里醒来
缺乏良好的睡眠
睡醒后觉得很累
疲劳
生产力降低
专注力降低
感到受挫、躁动不安、烦躁
伤心
尴尬
12. 和生物制剂治疗前相比，您现在的慢性鼻窦炎伴鼻息肉相关总体症状是否有改善？
13. 您觉得鼻窦炎相关总体症状改善了多少？
没有改善(0)
症状基本完全缓解(100)
14. 过去1个月，您是否有以下症状，并且这些症状让您感到困扰？
  • 否
  • 是
鼻塞
流鼻涕或鼻涕倒流
面部疼痛或压迫感
嗅觉下降
睡眠不好或容易疲劳
15. 过去2周，您使用鼻喷剂（鼻用糖皮质激素）的情况是？
16. 自上次随访以来，您的慢性鼻窦炎伴鼻息肉相关症状有没有明显加重？
17. 自上次随访以来，您是否使用过口服或静脉糖皮质激素？
18. 自上次随访以来，您的生物制剂使用情况是？
19. 主要是什么原因？
20. 目前使用生物制剂后有没有出现不舒服？
21. 主要有哪些不舒服？
22. 是否因为这些不舒服而延期、暂停或停止使用生物制剂？
23. 请根据过去一周的实际情况，对以下哮喘症状进行评分
  • 从来没有
  • 几乎没有
  • 少数几次
  • 有几次
  • 许多次
  • 绝大多数时候
  • 因哮喘无法入睡
平均说来，在过去的一周里，你有多少次因哮喘而在夜间醒来?
24. 请根据过去一周的实际情况，对以下哮喘症状进行评分
  • 没有症状
  • 很轻微的症状
  • 轻微的症状
  • 中等程度的症状
  • 较严重的症状
  • 严重的症状
  • 很严重的症状
平均说来，在过去的一周里，当你早上醒来时，你的哮喘症状有多严重?
25. 请根据过去一周的实际情况，对以下哮喘症状进行评分
  • 无任何限制
  • 很轻微受限制
  • 轻微受限制
  • 中等程度受限制
  • 很受限制
  • 极度受限制
  • 完全受限制
总的来说，在过去的一周里，你的活动因哮喘受到何种程度的限制?
26. 请根据过去一周的实际情况，对以下哮喘症状进行评分
  • 没有呼吸困难
  • 很少呼吸困难
  • 有些呼吸困难
  • 中等程度呼吸困难
  • 较严重的呼吸困难
  • 很严重呼吸困难
  • 非常严重的呼吸困难
.总的来说，在过去的一周里，你因为哮喘而呼吸困难吗?
27. 请根据过去一周的实际情况，对以下哮喘症状进行评分
  • 没有
  • 几乎没有
  • 有些时候
  • 经常
  • 许多时候
  • 绝大部分时间
  • 所有时间
总的来说，在过去的一周里，你有多少时候出现喘息?
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