泌尿系结石术后患者饮水自我管理现状及影响因素分析

1. 性别

A男B女

2. 年龄

A18～30岁B30～45岁C45～60岁D60岁以上

3. 文化程度

A小学及以下B初中C高中/中专D大专及以上

4. 婚姻状况

A已婚B未婚/离异/丧偶

5. 职业状态

A学生B自由职业C其他

6. 家庭月收入

A3000元及以下B3000～6000元C6000元及以上

7. 医保类型

A居民医保B职工医保C无医保其他

8. 结石发病情况

A首次发病B复发

9. 手术方式

A输尿管镜碎石B经皮肾镜碎石C体外碎石D其他

10. 术后时长

A1个月以内B1～3个月C3～6个月D6个月以上

11. 是否留置双J管

A是B否

12. 是否合并高血压/糖尿病/肾病

A是B否

13. 说明：下面题目选项统一：完全不符合=1分，偶尔符合=2分，一般符合=3分，基本符合=4分，完全符合=5分

14. 我清楚知晓结石术后需要大量饮水

1完全不符合2偶尔符合3一般符合4基本符合5完全符合

15. 我了解每日标准饮水总量要求

1完全不符合2偶尔符合3一般符合4基本符合5完全符合

16. 我知晓夜间饮水对预防结石复发的意义

1完全不符合2偶尔符合3一般符合4基本符合5完全符合

17. 我明白饮水过少会导致结石复发

1完全不符合2偶尔符合3一般符合4基本符合5完全符合

18. 我能做到少量多次饮水，不暴饮

1完全不符合2偶尔符合3一般符合4基本符合5完全符合

19. 我白天可以均匀分配饮水量

1完全不符合2偶尔符合3一般符合4基本符合5完全符合

20. 我睡前会适量饮水

1完全不符合2偶尔符合3一般符合4基本符合5完全符合

21. 我晨起后会及时补水

1完全不符合2偶尔符合3一般符合4基本符合5完全符合

22. 我每日饮水量可达到2000ml以上

1完全不符合2偶尔符合3一般符合4基本符合5完全符合

23. 炎热天气、活动后我会主动增加饮水量

1完全不符合2偶尔符合3一般符合4基本符合5完全符合

24. 尿量少时我会及时补水

1完全不符合2偶尔符合3一般符合4基本符合5完全符合

25. 我日常以白开水、温水为主

1完全不符合2偶尔符合3一般符合4基本符合5完全符合

26. 我尽量少喝浓茶、咖啡、碳酸饮料

1完全不符合2偶尔符合3一般符合4基本符合5完全符合

27. 我会控制高糖饮料摄入

1完全不符合2偶尔符合3一般符合4基本符合5完全符合

28. 我会主动提醒自己按时饮水

1完全不符合2偶尔符合3一般符合4基本符合5完全符合

29. 我会根据尿液颜色判断饮水是否充足

1完全不符合2偶尔符合3一般符合4基本符合5完全符合

30. 我能长期坚持术后饮水习惯

1完全不符合2偶尔符合3一般符合4基本符合5完全符合

31. 说明：下面题目选项统一：完全不同意=1分，不同意=2分，一般=3分，同意=4分，完全同意=5分

32. 我获取的术后饮水健康知识较为充足

1完全不同意2不同意3一般4同意5完全同意

33. 医护人员对我饮水宣教详细、清晰

1完全不同意2不同意3一般4同意5完全同意

34. 我能理解饮水预防结石复发的相关知识

1完全不同意2不同意3一般4同意5完全同意

35. 我有信心长期坚持规范饮水

1完全不同意2不同意3一般4同意5完全同意

36. 即使忙碌也能坚持规律饮水

1完全不同意2不同意3一般4同意5完全同意

37. 我可以克服不爱喝水的习惯

1完全不同意2不同意3一般4同意5完全同意

38. 我担心饮水过多引起腹胀、恶心等不适

1完全不同意2不同意3一般4同意5完全同意

39. 我担心饮水过多增加肾脏负担

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40. 尿频、尿急会影响我的饮水依从性

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41. 家人会提醒、监督我日常饮水

1完全不同意2不同意3一般4同意5完全同意

42. 家人支持我养成健康饮水习惯

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43. 病友交流能帮助我规范饮水行为

1完全不同意2不同意3一般4同意5完全同意

44. 日常工作忙碌导致忘记饮水

1完全不同意2不同意3一般4同意5完全同意

45. 我不喜欢白开水的口感，影响饮水

1完全不同意2不同意3一般4同意5完全同意

46. 外出时不方便饮水

1完全不同意2不同意3一般4同意5完全同意

问卷到此结束，再次衷心感谢您的耐心填写与配合！

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