城乡老年人健康与就医行为调查问卷[复制]
亲爱的老年朋友们:
您好!我们是潍坊科技轩辕的学生,正在开展一项关于家庭干预对老年人就医意愿的影响的社会调研。本问卷旨在了解您的健康状况、健康认知、就医行为及对医疗服务的看法,以便为改善老年人健康服务提供参考。本问卷采用匿名形式,所有数据仅用于学术研究,严格保密您的个人信息,请您根据实际情况如实填写。感谢您的支持与配合!
填表说明:请根据您的实际情况,选择合适的选项。如无特殊说明,每题只能选一个答案。
1. 您的居住类型:
A. 城市
B. 农村
2. 您的性别:
A.男
B.女
3. 您的年龄:
A. 60-69岁
B. 70-79岁
C. 80岁及以上
4. 您的婚姻状况:
A.已婚
B.离婚
C.丧偶
D.未婚
5. 您目前的居住方式:
A.独居
B.与配偶同住
C.与子女同住
D.与配偶及子女同住
E.其他(请注明)
6. 您的受教育程度:
A.未上过学
B.小学
C.初中
D.高中/中专
E.大专及以上
7. 您的主要收入来源:
A.退休金/养老金
B.子女赡养
C.自己劳动收入
D.政府补助/低保
E.其他(请注明)
8. 您目前的居住地属于:
A.城市(含县城)
B.农村(含乡镇)
9. 您是否患有以下慢性病?(可多选)
A.高血压
B.糖尿病
C.高血脂
D.冠心病
E.脑卒中(中风)
F.其他(请注明)
G.无
10. 您最近一次测量血压的时间是:
A.1个月内
B.1-3个月内
C.3-6个月内
D.6个月以上
E.从未测过
11. 如果您患有高血压,最近一次测量的血压值是:______ / ______ mmHg(不知道可不填)
12. 您最近一次测量血糖的时间是:
A.1个月内
B.1-3个月内
C.3-6个月内
D.6个月以上
E.从未测过
13. 您认为高血压的诊断标准是血压值高于多少?
A.140/90mmHg
B.150/95mmHg
C.160/100mmHg
D.不知道
14. 您认为下列哪些是心脑血管疾病的危险因素?(可多选)
A.吃得太咸
B.缺乏运动
C.吸烟
D.过量饮酒
E.肥胖
F.精神紧张
G.不知道
15. 您认为心脑血管疾病的早期症状可能有哪些?(可多选)
A.头晕、头痛
B.胸闷、胸痛
C.肢体麻木
D.视力模糊
E.说话不清
F.不知道
16. 您是否同意“高血压没有症状就不需要吃药”?
A.同意
B.不同意
C.不确定
17. 您认为长期服药会“伤身”或“上瘾”吗?
A.会
B.不会
C.不确定
18. 您知道低盐饮食可以预防和控制高血压吗?
A. 知道
B. 不知道
19. 您平时的饮食习惯如何?(可多选)
A.口味偏咸
B.口味偏油
C.喜欢吃腌制食品
D.每天吃蔬菜水果
E.很少吃蔬菜水果
F.以上都不是
20. 您现在是否吸烟?
A.每天吸
B.偶尔吸
C.以前吸,已戒烟
D.从不吸
21. 您现在是否饮酒?
A.每天饮
B.偶尔饮
C.以前饮,已戒酒
D.从不饮
22. 您每周参加体育锻炼(如散步、广场舞、太极拳等)的频率是?
A.几乎每天
B.每周3-5次
C.每周1-2次
D.很少或从不锻炼
23. 您每天的睡眠时间大约是:
A.不足5小时
B.5-6小时
C.7-8小时
D.8小时以上
24. 当您感觉身体不适时,通常首先去哪里看病?
A.社区卫生服务中心/乡镇卫生院
B.县级及以上医院
C.私人诊所
D.自己买药吃
E.不处理,拖一拖再说
F.其他(请注明)
25. 您过去一年内去医院看病的次数大约是:
A.0次
B.1-3次
C.4-6次
D.7次及以上
26. 如果您被诊断患有慢性病,您是否按照医嘱每天服药?
A.完全按要求服药
B.偶尔忘记,但基本规律
C.经常忘记或自行减量
D.感觉不舒服才吃,不难受就不吃
E.从未规律服药
27. 您是否有过自行停药或换药的情况?
A.经常有
B.偶尔有
C.从来没有
28. 您在就医过程中遇到的主要困难有哪些?(可多选)
A.交通不便
B.医疗费用高
C.医院排队时间长
D.无人陪同
E.医生解释不清楚
F.没有困难
G.其他(请注明)
29. 您参加了哪种医疗保险?
A.城镇职工基本医疗保险
B.城乡居民基本医疗保险
C.商业医疗保险
D.没有参加任何医保
E.不清楚
30. 您对医保报销政策的了解程度如何?
A.非常了解
B.比较了解
C.了解一点
D.完全不了解
31. 您常用的慢性病药品是否能在社区卫生服务中心/乡镇卫生院买到?
A.都能买到
B.部分能买到
C.基本买不到
D.没去买过
32. 您对目前的医保报销服务是否满意?
A.非常满意
B.比较满意
C.一般
D.不太满意
E.非常不满意
33. 您平时主要通过哪些渠道获取健康知识?(可多选)
A.电视/广播
B.社区/村宣传栏或讲座
C.医生讲解
D.家人朋友
E.网络(微信、短视频等)
F.报纸/书籍
G.从不关注
34. 您最希望了解哪些方面的健康知识?(可多选)
A.慢性病防治(如高血压、糖尿病)
B.合理用药知识
C.急救技能(如心肺复苏)
D.中医养生保健
E.心理健康
F.其他(请注明)
35. 您的子女是否经常关心您的健康状况?
A.经常关心
B.偶尔问起
C.很少过问
D.无子女
36. 您是否参加过社区或村里组织的健康体检或健康讲座?
A.经常参加
B.偶尔参加
C.听说过但没参加过
D.从未听说过
37. 当您遇到健康问题时,能否及时获得帮助?
A.总能及时获得
B.多数情况可以
C.偶尔能
D.基本不能
38. 您的子女是否经常关心您的健康情况?
A. 经常
B. 偶尔
C. 几乎没有
39. 您是否参与过社区/村组织的健康体检或健康讲座?
A. 是
B. 否
40. 您遇到健康问题时,能否获得及时的帮助?
A. 能
B. 不能
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