关于低龄近视的一些问题。匿名+保护大家隐私
1. 孩子的性别
男
女
2. 生宝宝时是顺产?还是剖腹产
顺产
剖腹产
3. 孩子是否早产
是
否
4.
孩子出生时是多少周?例如:39周+5天
_________周+_________天
5. 出生时是否检查过眼底?
是
否
6. 出生时眼底是否有问题
是
否
7. 出生时检查眼底具体是什么问题?请按照病例填写。
8. 孩子的长辈中是否有近视超过600度的?
是
否
9. 这位度数超过600度的长辈是孩子的什么人?
爸爸
妈妈
爷爷
奶奶
外公
外婆
10. 这位长辈是多少度?没有写0
左眼近视:______度散光:___度
右眼近视:______度散光:___度
11. 宝宝是单眼近视?还是双眼?
单眼
双眼
12.
宝宝现在是多少度?
左眼:_________度。散光_________
右眼:_________度。散光_________
13. 宝宝最近一次检查 眼轴是多少?
左:_________mm
右:_________mm
14. 这位宝宝是独生子女吗?
是
否
15. 除了宝宝自己,宝宝有几个亲兄弟姐妹?
0
1
2
3
4
16. 宝宝的亲兄弟姐妹中 是否有近视的?
有
没有
17. 宝宝的亲兄弟姐妹中,近视的有几个?
0
1
2
3
4
18. 兄弟姐妹中 近视度数是多少?
左眼近视:_____度 散光:___度
右眼近视:_____度 散光:___度
关闭
更多问卷
复制此问卷