第五版Anxiety基线-家长-0

尊敬的家长： 
       您好！欢迎您参与本次问卷调查。本次调查将围绕孩子的睡眠状况、执行功能、既往诊疗与诊断情况及一般背景信息展开，问卷填写全程约需 15 分钟。
       填写过程中，请您结合孩子的真实情况对各题进行评价。所有题目均无对错之分，问卷数据仅作学术研究使用，我们将严格保护您与孩子的信息隐私，所有数据仅做整体统计分析，不会对您和孩子的日常生活造成任何影响。
       在正式开始填写前，请您仔细阅读知情同意书。若您已充分知晓研究相关事项并同意孩子参与本研究，请按提示完成知情同意确认。 感谢您的参与与支持！
       如您有任何疑问，可询问负责医生。
2. 孩子姓名（拼音/中文）:____________________
被试编号（询问主试）：
过去4周内，您的孩子是否服用过任何针对情绪或行为问题的药物？ 
请列出药名、剂量、4周内开始服用的日期
过去4周内，您的孩子是否接受过心理咨询或心理治疗？
过去4周内，您的孩子所接受的心理咨询或心理治疗的类型（如个体治疗/家庭治疗/团体治疗）及频率
过去4周内，您的孩子是否因焦虑相关问题前往医院门/急诊进行就诊？
匹兹堡睡眠质量问卷（根据孩子情况回答）
9. 在过去的 一个月，孩子通常在晚上什么时候睡觉？（例如：22:30）___：___
10. 在过去 的一个月，孩子每晚通常需要多长时间才能入睡？（例如：40分钟）______分钟
11. 在过去的 一个月，孩子通常在早上什么时候起床？（例如：07:10）___：___
12. 在过去的一个月，孩子晚上的实际睡眠时间是多少个小时？（这可能与在床上度过的时间不同，例如：8.5小时）___小时
在过去一个月内：
  • 没有
  • ＜1次/周
  • 1-2次/周
  • ≥3次/周
不能在 30 分钟内入睡
半夜醒来或早醒
起夜去上厕所
睡觉时呼吸不畅
睡觉时咳嗽或打鼾
睡觉时感觉太冷
睡觉时感觉太热
睡觉时做噩梦
睡觉时有疼痛感
过去一个月内，其他影响睡眠的原因，如有请描述：
其他影响睡眠原因频率：
在过去的一个月，孩子多久服用一次帮助睡眠的药物（“处方药”或“非处方药”）？
在过去的一个月，孩子有多少次在开车、吃饭或参加社会活动时难以保持清醒？
在过去的一个月，对孩子来说保持足够的热情去完成事情的问题有多大？
在过去的一个月，孩子如何评价自己的总体睡眠质量？

行为评定执行功能量表第二版 （根据孩子情况进行选择）

  • 从不
  • 有时
  • 经常
会烦躁
抗拒以不同的方式来解决学习、交友或其他问题
当有三件事情要做时，他只能记住第一或最后一件事情
没有意识到自己的行为会影响或困扰他人
工作马虎
会突然发脾气
不能提前计划或安排把作业完成
常找不到自己的东西（例如衣服、眼镜、鞋子、书本等）
不能自发地工作
处事冲动（做事前不做考量）
难以适应新环境（例如新的班级、群组、朋友等）
专注力短暂
对自己的强项和弱项认识不足
会因小事发脾气
会因为拘泥于细节而忽略大局
比起朋辈更容易失控
会过分沉迷于某一个主题或活动，难以抽离
忘记自己的名字
难以进行多于一个步骤的任务
没有意识到有些行为会困扰他人
书写作业缺乏组织
会因小事作出大反应
有一些很好的想法，但却没有把工作完成（不能有始有终）
在不适当的时间说话
完成工作有困难（例如作业、功课等）
不能意识到自己的行为会构成负面影响，直到事情已经太迟
遇到某些状况时会比朋辈作出更大反应
记起某些事情时会遇到困难（即使只是数分钟前）
犯下粗心大意的错误
在不适当的时间离开座位
遇到新的状况时会不高兴
难以集中精神做功课
手写字迹凌乱
情绪变化频繁
有良好想法但难以化作文字编写出来
由一数到三有困难
制造混乱留给别人清理
即使愿意工作，也需他人开口指令才会开始
行径太狂野或失控
就同一主题思考太多
忘记他正在做什么事情
不检查自己作业的错误
突然生气或激烈地哭，然后忽然停止
会因功课太多而应接不暇
遗失饭盒、饭钱、通告及功课等等
需要成年人帮助才能专注于作业上
完成功课却忘记把功课提交
很难去停止他的动作
抗拒程序、食物、地方上的转变
难以开始工作
情绪容易受到环境影响
低估完成工作所需的时间
不把功课、作业纸、材料等，带回家中完成
找不到学校的大门
不主动
太容易感到悲伤
最后一分钟才开始做功课
难以从一个活动转移到另一个活动
难以为达到目标而作出相应的行动（例如为买东西而存钱，为好成绩而温习等）
更换老师或教室时，会感到困扰
与他人合作组织活动时会感到困难
行为愚蠢
每到一个地方，总会遗留下一些物品
是否早产:
是否低出生体重（<2500g）:
新生儿期是否入住NICU:
是否曾因发育或行为问题接受过额外的专科发育评估（不包括常规的儿童保健发育筛查）:
是否被评估为发育迟缓/发育风险:
是否接受过发育相关干预（语言/运动/行为等）:
27. 干预类型:________
既往是否被明确诊断精神心理疾病:
诊断类型（可多选）:
是否接受过治疗:
接受治疗的方式（可多选，治疗过填写）:
当前是否仍在接受治疗或使用精神科药物
既往是否被诊断严重躯体/神经系统疾病:
若是，简要说明疾病名称
是否仍需治疗/随访:
一级/二级亲属是否有精神心理疾病史:
疾病类型（可多选）:
38. 焦虑症状首次出现年龄：___岁
症状表现形式:
当前主要困扰领域（可多选）:
当前症状对日常功能影响程度:
孩子的父母婚姻状况
过去1年家庭年收入分级
家长观察量表（根据过去1个月孩子整体情况回答）
情绪状态（情绪稳定性）
睡眠状态（睡眠质量）
进食状态（饮食习惯与营养摄入）
运动状态（体育活动参与度）
社交活动参加状态（社交互动与参与度）
儿童总体功能评定量表

（选填）不良事件（AE）与严重不良事件（SAE）：

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