第五版Anxiety-基线-青少年-0

您好!欢迎您参加本次问卷调查。完成本问卷大约需要20分钟。本调查目的是了解青少年情绪状态及执行功能现状。在填写过程中,我们将向您呈现一些问题,请您根据自己的真实想法对问题进行评价。问卷仅作学术用途,不会对您的生活造成任何影响。您填写的量表结果将在隐去一切敏感隐私信息后,用于研究分析,有助于推动我国青少年心理卫生健康事业的发展。您在问卷中的答案无对错之分,请按照您的真实感受填写。
如您愿意参加本研究,请阅读并签署知情同意书,有任何疑问可询问负责医生。
谢谢您的参与!
您的姓名:
3. 联系电话:____________________
被试编号(询问主试)
出生日期:
请选择民族
请选择
性别:
受教育阶段:
请选择
如选择其他,请填写具体受教育阶段
10. 身高 :________cm
11. 体重:________kg
现住址:
家庭居住地
是否独生子女:
请想一想“三年后的你”,并请在6点量表上表明你是否认同下列描述。
  • 1非常不认同
  • 2比较不认同
  • 3有点不认同
  • 4有点认同
  • 5比较认同
  • 6非常认同
现在的你和三年后的你是相似的
你现在的想法和你三年后的想法是相似的
你现在的个性和你三年后的个性是相似的
你现在的价值观和你三年后的价值观是相似的
你能生动形象地想象出三年后的自己
你能生动形象地想象出自己三年后的容貌
你能生动形象地想象出自己三年后的家庭关系
你会喜欢三年后的自己
你会喜欢自己三年后的个性
你会喜欢自己三年后的做事方式
下面是一些与学习有关的句子,请您认真阅读每一个句子,根据自己的真实情况,在5点量表上表明是否符合您平时的实际行为。
  • 1完全不符合
  • 2大部分不符合
  • 3部分符合
  • 4大部分符合
  • 5完全符合
1. 从不考虑如何安排自己的学习,想起什么就做什么
2. 上课前,按计划提前预习本堂课将要讲的内容
3. 如果老师布置的学习任务没有规定完成的期限,就把它一直搁置在一边
4. 编制错题集,分析自己学习的优势和不足
5. 如果学习的时间安排不合理,会根据自己的情况及时进行调整
6. 在开学初制定好该学期的学习计划
7. 如果上课有内容没听懂,课后会主动自学或请教同学
8. 事先安排好本周要完成的学习任务
9. 安排好每天要完成的任务以及完成任务的时间
10. 课余时间要完成什么学习任务,自己会一一做出安排
11. 按时完成寒暑假作业
12. 对于不适合自己的学习方法,会尽快做出调整
13. 如果学习计划不适合自己,会及时进行调整
14. 当日事当日毕,当天的作业当天完成
15. 即使没有人督促也会在规定的期限内完成学习任务
16. 在学习过程中留意自己采用的学习方法是否适合自己
17. 定期收集别人和书本上介绍的学习方法和经验
父母教养方式问卷(自评)
  • 非常不符合
  • 比较不符合
  • 比较符合
  • 非常符合
母亲用温和友好的语气与我说话
父亲用温和友好的语气与我说话
母亲没有给我足够的帮助
父亲没有给我足够的帮助
母亲允许我做自己喜欢的事情
父亲允许我做自己喜欢的事情
母亲情感上显得对我冷淡
父亲情感上显得对我冷淡
母亲了解我的问题与担忧
父亲了解我的问题与担忧
母亲对我很疼爱
父亲对我很疼爱
母亲喜欢我自己拿主意
父亲喜欢我自己拿主意
 母亲不想我长大
 父亲不想我长大
母亲试图控制我做的每一件事
父亲试图控制我做的每一件事
 母亲侵犯我的隐私
 父亲侵犯我的隐私
母亲经常对我微笑
父亲经常对我微笑
 母亲似乎不明白我需要什么和想要什么
 父亲似乎不明白我需要什么和想要什么
母亲让我自己决定自己的事情
父亲让我自己决定自己的事情
母亲让我觉得自己是可有可无的
父亲让我觉得自己是可有可无的
母亲在我心烦意乱的时候可以让我心情好起来
父亲在我心烦意乱的时候可以让我心情好起来
 母亲不经常与我交谈
 父亲不经常与我交谈
母亲试图让我觉得我离不开她
父亲试图让我觉得我离不开她
 母亲觉得没有她在身边我就不能照顾好自己
 父亲觉得没有她在身边我就不能照顾好自己
母亲给我足够自由
父亲给我足够自由
母亲允许我自由外出
父亲允许我自由外出
母亲对我保护过度
父亲对我保护过度
 母亲从不夸奖我
 父亲从不夸奖我
 母亲允许我随心所欲地选择穿着
 父亲允许我随心所欲地选择穿着
儿童焦虑性情绪障碍筛查表(自评或家长评)
  • 没有
  • 有时有
  • 经常有
当我感到害怕时,出现呼吸困难
我在学校时感到头疼
我不喜欢与不太熟悉的人在一起
如果我不在家里睡觉,就觉得内心不安
我经常担心别人是不是喜欢我
当我害怕时,感到马上要死去似的
我总是感到紧张不安
父母无论去哪里我总是离不开他们
别人说我好像很紧张的样子
当我与不熟悉的人在一起就感到紧张
在学校时就出现肚子痛
当我害怕时,自己感觉快要发疯,失去控制了
我总担心让我自己一个人睡觉
我担心自己会不会像其他孩子一样好
当我害怕时,感到恍恍惚惚,好像周围的一切都不真实
我梦见父母发生了不幸的事情
担心害怕去上学
我害怕时,心跳会加快
我手脚发抖打颤
我梦见发生了对我不利的事情
我对于一些精心为我而安排的事感到不安和不自在
当我害怕时,我会出汗
我是一个容易忧虑的人
我无缘无故地感到害怕
我害怕一个人呆在家里
我觉得和不熟悉的人说话很困难
我害怕时感到不能呼吸
别人说我担心的太多了
我不愿离开自己的家
我担心以前那种紧张(或惊恐)的感觉再次出现
我总担心父母会出事
我与不熟悉的人在一起时,我会害羞
我担心将来会发生什么事情
我害怕时感到恶心、想吐
我担心自己能不能把事情做好
我害怕去上学
我担心已发生了什么事情
我害怕时,感到头昏
当我与其他伙伴或大人在一起做事情的时候(如在朗读、说话、游戏、做体育活动时),如果他们看着我,我就感到紧张
当我去参加活动、跳舞,或者有不熟悉的人在场时,就感到紧张
我是一个害羞的人
世界卫生组织幸福感指数(自评或家长评)
  • 从未
  • 偶尔
  • 少于一半时间
  • 多于一半时间
  • 大部分时间
  • 一直如此
我感到心情愉快、精神舒畅
我感到平静、放松
我感到精力充沛、充满活力
我睡来时感到神清气爽、休息充分
我的生活日常充满了让我感兴趣的事情
HAMA
  • 无
  • 偶尔
  • 有时
  • 常常
  • 总是
经常担心、担忧,总感到要发生最坏的事情;容易被激怒
经常感到紧张、疲劳、难以放松;很容易想哭、发抖、坐立不安
害怕黑暗、陌生人、一个人独处;害怕动物、坐车、旅行、人多的地方
难以入睡、容易醒、睡得不深、多梦、噩梦、醒来后还是觉得累
注意力很难集中,记忆力变差了
对以前的爱好提不起兴趣、感觉不到快乐、心情总是低落,晚上比白天明显
肌肉酸痛、身体发僵、活动不灵活;肌肉抽动、肢体抽动、牙齿打颤、声音发抖
看东西模糊、忽冷忽热、浑身无力、身体刺痛
心跳过快、心慌胸痛、血管在跳动、要晕倒的感觉
胸闷、透不过气、总想叹气、呼吸困难
吞咽困难、没胃口、消化不良(比如饭后腹痛、烧心、腹胀、恶心);或是腹泻、便秘、体重下降
尿频、尿急;性冷淡;月经不调(女)、早泄、勃起困难(男)
感觉口干;容易面色潮红或发白;容易出汗、起“鸡皮疙瘩”;容易紧张性头痛
跟别人交流时是否经常容易出现以下情况:紧张、坐立不安、咬手指、握拳、手抖、皱眉、表情僵硬、肌肉发紧、面色苍白、容易叹气;呼吸心跳明显加快
哥伦比亚自杀严重程度评定量表
过去4周你曾希望自己死去或者希望自己睡着后不再醒来吗?
过去4周您确实有过自杀的想法吗?
过去4周您想过会如何自杀吗?
过去4周有过这些想法并有过实施这些想法的意图吗?
过去4周您已经开始制定或者已经制定了详细的自杀计划吗?您是否想执行这个计划?
过去4周您产生这些想法的次数有多少?
过去4周当您有自杀想法时,这些想法会持续多久?
过去4周如果您愿意的话,您能否停止自杀或希望死去的想法?
过去4周有没有什么因素-某人或某物(如:家庭、宗教、死亡的痛苦等)-曾制止您产生希望死去的念头或实施自杀的想法?
过去4周哪些原因使您希望自己死去或自杀?是为了结束痛苦或终止您当时的感受 (换句话说,这种痛苦或您当时的感受使您无法继续忍受),还是为了引起他人的关注,反应或报复他人?或者两者都有?
过去4周您做过自杀尝试吗?
32. 过去4周总的自杀尝试次数 ___
过去4周您有过非自杀性的自伤行为吗?
过去4周您这样做纯粹是因为其他原因/没有任何自杀意图(如:为了释放压力、感觉好些、获得同情,或者使其他的事情发生)吗?(没有自杀意图的自伤行为)
35. 过去4周非自杀性的自伤行为的尝试次数___
过去4周是否有一次您开始做某事以便结束自己的生命时,但某人或某物在您真正开始前就阻止了您呢?
37. 过去4周总的被中断次数? ___
38. 最近一次被中断尝试的日期___
过去4周是否有一次您开始做某事或试图结束自己的生命时,但在真正开始前您就停止了这样的行为呢?
40. 过去4周总的放弃次数?___
41. 最近一次放弃尝试的日期___
过去4周您为自杀尝试或准备自杀采取了行动吗?(比如收集药品,将贵重物品送人或者写自杀遗言等)
43. 最近一次准备行动或行为的日期___
44. 最近的一次自杀尝试日期___
这些行为造成的实际的身体损伤:
您认为这些行为潜在的致命性是?
儿童抑郁评定量表修订版
(“2”意味着介于“1学习成绩和能力相符”与“3学校整体表现和/或专注力下降”之间)
学业受损
快感缺失
社会退缩
睡眠障碍
睡眠障碍发生时间
食欲障碍
说明食欲障碍的类型:(不算分数)
过度疲劳
躯体不适
易激惹
过度内疚
低自尊
抑郁情绪
病态思维
自杀意念
过度哭泣
表情忧郁
说话无精打采
活动减退
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