相关方作业人员健康评估表

※我已阅读并理解以上所列出的风险和可能危及生命的状况,确认我的身体状况能够在项目上进行工作。

※项目上工作期间,我将遵守陪同人员的所有指示。

※我确认以上填写的信息真实,如果工作期间出现任何异常,由本人自行承担。

基本信息:
姓名:
单位:
无哮喘或其它呼吸系统疾病
无癫痫、失忆或其它类似疾病
无心绞痛或其它心脏疾病
无眩晕或内耳病症(难以保持平衡)
无幽闭恐惧症/恐高症
无血压紊乱
无I型或II型糖尿病
无植入型心脏起搏器
无关节炎或其它影响肌肉、骨骼动作的病症
无过敏症(如蜜蜂、黄蜂或蜘蛛的叮咬)
近期未做过影响本次工作的手术
无任何影响攀爬的身体状况或药物依赖

其它需要告知的健康问题:

更多问卷 复制此问卷