糖尿病患者阿卡波糖药物治疗现状及药学服务需求调查问卷

您好！我们正在进行一项关于糖尿病患者阿卡波糖用药情况与药学服务需求的调查研究，目的是了解您的用药实际情况和对药学服务的真实需要，以便医院为您提供更贴心的用药指导和服务。本问卷采用匿名方式，您的所有信息仅用于科学研究，不会泄露给任何无关人员，也不会影响您的正常诊疗。请您根据真实情况，在符合的选项上打"√"或在横线上填写。问卷大约需要15分钟，感谢您的配合！
1. 性别：
2.  年龄： ______周岁
3.  文化程度：
4. 婚姻状况：
5. 职业：
6.  医疗费用支付方式：
7.  家庭人均月收入：
8.  糖尿病类型：
9.  糖尿病病程： ______年
10. 是否合并以下疾病（可多选）：
11. 最近半年是否因糖尿病或其并发症住院：①是　②否
12. 您使用阿卡波糖多长时间了？
13. 您目前的阿卡波糖用法用量：每次______毫克，每日______次
14. 您一般在什么时间服用阿卡波糖？
15. 您目前是单独使用阿卡波糖，还是与其他降糖药/胰岛素联用？
16. 过去1个月内，您是否有漏服、自行减量或自行停药的情况？
17. 如果您曾经自行调整过阿卡波糖（减量、停药等），最主要原因是（可多选，未调整过可不选）：
18.  您开始用阿卡波糖时，医生或药师是否告知过正确的服药方法和可能的不良反应？
19. 您知道服用阿卡波糖需要"随餐服用、吃第一口饭时服药"吗？
20. 您最近一次测的糖化血红蛋白（HbA1c）是：______%（如记不清请选④）
21. 您最近一次空腹血糖值是：______mmol/L
22. 您最近一次餐后2小时血糖值是： ______mmol/L
23. 您自我监测血糖的频率：
24. 过去6个月内是否发生过低血糖（心慌、出汗、手抖、饥饿感等）？
25. 您对目前血糖控制情况是否满意？
26. 使用阿卡波糖期间，您是否出现过以下不适（可多选）：
27. 这些不适通常在什么时间出现？（未出现不适可不选）
28. 这些不适对您日常生活的影响程度：
29. 出现不适后，您是怎么处理的？（可多选，未出现不适可不选）
30. 您是否因这些不适而停用或更换过阿卡波糖？
31. 您是否接受过药师提供的用药指导服务？
32. 接受药学服务的途径（可多选）
33.  接受过的药学服务内容（可多选）
34. 您对药学服务的总体需求程度
35. 您最需要以下哪些药学服务项目？
36. 您期望的药学服务方式（可多选）
37. 您期望的药学服务频率
38. 如果药师为您提供个体化用药指导，您最想解决的具体问题是（开放题）
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