无锡市儿童哮喘门诊问卷调查
您好，本次调查旨在了解儿童哮喘的相关情况，为临床诊疗和健康管理提供参考。请您根据孩子的实际情况如实填写，所有信息仅用于研究分析，我们会严格保密。
A.基本信息
1. ID号
2. 孩子性别
男
女
3. 身高（单位：cm）
4. 体重（单位：kg）
B.家庭遗传与围产因素
5. 孩子父母有无哮喘史
无
有（父/母）
6. 孩子父母有无其他过敏史（过敏性鼻炎、湿疹、药物或食物过敏等）
无
有
7. 孩子（外）祖父母有无哮喘史
无
有
不详
8. 出生体重：___克；出生孕周：___周
9. 是否剖宫产
否
是
10. 生后6个月内是否纯母乳喂养
是
否
11. 孩子出生后至目前，家中是否装修过
否
是
12. 家中是否有人吸烟（出生前后/目前）
无
母亲
父亲
其他
13. 如果家中有人吸烟，目前日均吸烟量
<10支
<1包
≥1包
14. 家中是否饲养宠物
否
猫
狗
鸟类
其他
15. 家中是否有霉斑（天花板/墙壁/地板）
否
是
16. 做饭主要燃料
燃气
电
煤/柴
其他
C.哮喘情况
17. 孩子既往喘息的总发作次数
18. 首次喘息发作时间：___年___月
19. 最后一次发作时间：___年___月
20. 发作强度（最严重一次）
轻
中
重
21. 近12个月内是否出现过喘息
否
是
22. 近12个月因喘息：住院___次；看急诊___次
23. 发作频度：近12个月发作___次；最严重一年发作___次
24. 近1个月因咳喘使用缓解药物
未用
1–2次
≥3次
25. 喘息好发季节
3–5月
6–8月
9–11月
12–2月
换季时
常年
不定
26. 喘息好发时辰
睡前
午夜
清晨
午后
无规律
27. 病情趋势
加重
不变
减轻
一年以上不发作
缓解一年以上又发作
28. 发病诱因（可多选）
呼吸道感染
劳累
运动
情绪变化
天气变化/冷空气
花粉
宠物
屋尘
油烟
香烟
油漆/装修气味
蚊香/杀虫剂
香水/空气清新剂
消毒剂
发霉气味
牛奶
鸡蛋
鱼虾
坚果
花生
豆类/豆制品
水果
阿司匹林
不清楚
29. 过敏史（可多选）
湿疹/特应性皮炎
过敏性鼻炎
药物过敏
食物过敏
30. 近1周，孩子鼻炎症状（鼻塞、流涕、打喷嚏、鼻痒等）总体严重程度打分
无症状(
0
)
症状最重、难以忍受(
10
)
D.哮喘症状与控制评分（注：带
*
号题由孩子
填
写）
31. 孩子年龄段
＜4岁
4–11岁
＞11岁
32. 过去4周内，孩子出现喘息、呼吸急促或咳嗽（类似哮喘样症状）的天数
0天（20分）
1–3天（15分）
4–10天（10分）
11–20天（5分）
＞20天（0分）
33. 过去4周内，孩子因呼吸问题在睡眠中被憋醒/夜醒的天数
0天（20分）
1–3天（15分）
4–10天（10分）
11–20天（5分）
>20天（0分）
34. 过去4周内，孩子因呼吸问题活动受限（如跑动、玩耍、爬楼受影响）的天数
0天（20分）
1–3天（15分）
4–10天（10分）
11–20天（5分）
>20天（0分）
35. 过去3个月内，孩子需要使用应急缓解药物（吸入或口服支气管扩张剂）的天数
0天（20分）
1–3天（15分）
4–10天（10分）
11–20天（5分）
>20天（0分）
36. 过去12个月内，孩子因呼吸问题需口服糖皮质激素（全身激素）的次数
0次（20分）
1次（15分）
2次（10分）
3次（5分）
≥4次（0分）
37.
*
今天你的哮喘控制得怎么样
完全控制（3分）
控制良好（2分）
控制较差（1分）
完全没控制（0分）
38.
*
当你跑步、运动或玩耍时，哮喘是个多大的问题
完全不是问题（3分）
问题不大（2分）
有点问题（1分）
很大的问题（0分）
39.
*
你会因为哮喘而咳嗽吗
一点也不（3分）
有时（2分）
经常（1分）
一直（0分）
40.
*
你会因为哮喘在夜里醒来吗
一点也不（3分）
有时（2分）
经常（1分）
一直（0分）
41. 过去4周，孩子白天出现哮喘症状（咳嗽、喘息、胸闷、气促）的天数
没有（5分）
1–3天（4分）
4–10天（3分）
11–18天（2分）
19–24天（1分）
每天（0分）
42. 过去4周，孩子白天出现喘息的天数
没有（5分）
1–3天（4分)
4–10天（3分）
11–18天（2分）
19–24天（1分）
每天（0分）
43. 过去4周，孩子夜间因哮喘醒来（咳嗽、憋醒）的天数
没有（5分)
1–3天（4分)
4–10天（3分)
11–18天（2分)
19–24天（1分)
每晚（0分)
44.
*
过去4周里，在活动（跑、爬楼、运动）时，哮喘使您受限的频率
几乎所有时间（1分）
多数时间（2分）
有些时间（3分）
少数时间（4分）
没有（5分）
45.
*
过去4周里，您因哮喘感到气短/呼吸困难的天数
每天不止1次（1分）
每天1次（2分）
每周3–6次（3分）
每周1–2次（4分）
没有（5分）
46.
*
过去4周里，您因哮喘在夜间醒来或早醒的次数
每周4晚以上（1分）
每周2–3晚（2分）
每周1次（3分）
1–2次（4分）
没有（5分）
47.
*
过去4周里，您使用应急缓解药（吸入支气管扩张剂）的次数
每天3次以上（1分）
每天1–2次（2分）
每周2–3次（3分）
每周1次或更少（4分）
没有（5分）
48.
*
过去4周里，您对哮喘控制情况的自我评价
完全没控制（1分）
控制得很差（2分）
控制得一般（3分）
控制得很好（4分）
完全控制（5分）
E.心理因素
E-1.近期应激事件
49. 近1年内，孩子是否经历以下事件（可多选）
迁居
转学/换班
与主要照养人分离（如父母外出、离异）
生病住院
家庭成员患病/变故
学业压力明显增大
其他
E-2.情绪状态
50. 儿童近2周情绪状态评估（0=无/几乎没有 1=有时 2=经常）
无/几乎没有
有时
经常
1.紧张、担心、害怕
2.情绪低落、容易哭
3.易怒、爱发脾气
4.注意力不集中、坐立不安
5.与家人/同伴关系紧张、不合群
6.无明显原因的身体不适（头痛、肚子痛等）
7.觉得自己不如别人、缺乏自信
51. 学校与学习压力（学龄儿童）
无
轻度
中度
重度
＜6岁（非学龄儿童）
52. 学习压力对哮喘发作的影响
无
轻
明显
53. 近2周总体紧张/压力程度自评
无压力(
0
)
压力极大(
10
)
E-3.睡眠（近两周）
54. 近2周是否有入睡困难
无
有时
经常
55. 平均夜间睡眠时长：___小时___分；白天小睡：___小时___分
56. 睡眠环境
与家长同床
与家长同室分床
单独一室
57. 近2周睡眠行为评估（经常=3–7次／周，偶尔=1–2次／周，从不=0）
经常
偶尔
从不
打鼾（鼾声响且持续10分钟以上）
张口呼吸
睡眠中发生呼吸困难
睡眠中发生呼吸暂停
夜间醒来/惊醒
翻来覆去睡不安稳
磨牙
夜间多汗
梦游
说梦话
夜间尿床
58. 白天嗜睡/困倦
无
偶尔
经常（如看电视、坐车、上课时打盹）
E-4.家长因素
59. 主要照护者夜间就寝时间
21–22时
22–24时
24时以后
60. 主要照护者每日睡眠时长
>8小时
6–8小时
<6小时
61. 照护者因照顾孩子哮喘产生的紧张/担忧程度自评
无紧张担忧(
0
)
紧张担忧程度极大(
10
)
62. 主要照护者对儿童哮喘的认知程度自评
认知良好（了解哮喘诱因、规范用药与管理）
认知不足（对其诱因、用药掌握不足）
E-5.体重对心理的影响
63. 孩子是否因体型/体重感到困扰、自卑
无
有时
经常
64. 孩子是否因体重/体型被同伴取笑，或回避社交、集体活动
无
有时
经常
65. 体重是否影响孩子参加运动、体育活动
无
轻度
明显
66. 家长对孩子体重的态度
未特别关注
担心并督促控制体重
因体重问题而焦虑、影响照护
67. 家庭亲子关系自评
融洽
一般
紧张
68. 孩子是否因体重问题出现睡眠或情绪变化
无
有
69. 请说明孩子因体重问题出现的睡眠或情绪变化
F.用药与就医负担
70. 目前孩子哮喘用药（可多选）
吸入糖皮质激素
白三烯受体拮抗剂（如孟鲁司特）
长效β2激动剂
应急缓解药（短效β2激动剂）
口服/全身激素
抗过敏药
脱敏治疗
中药
未用药
71. 是否使用峰流速仪监测哮喘
否
是
72. 近12个月因哮喘医疗花费
<2000元
2000–5000元
5000–1万
1–3万
>3万
73. 孩子学习受影响情况（学龄儿童，天/年）
<10
10–29
30–59
≥60
留级/停学
74. 孩子体育活动受限情况
基本不受影响
只参加部分
不参加（完全免体）
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