用户入组问卷

1. 我已阅读并同意本问卷用于日常饮食与习惯建议，不替代医生或注册营养师

我已阅读并同意不同意

2. 请填写称呼、手机号或微信号

3. 请填写性别、年龄、身高、体重、腰围（不知道可留空）

4. 你目前最想改善什么?

减脂或控制体重提升精神和精力改善饮食结构改善睡眠和作息改善肠胃舒适感减少外卖、甜饮料和加工食品学会做简单、平价的健康餐其他

5. 你希望30天后达到什么具体结果?

6. 是否有以下已经确诊或医生告知的情况?

高血压糖尿病或糖尿病前期高血脂高尿酸或痛风脂肪肝肾脏疾病或肾功能异常胃病、肠病或其他消化系统疾病甲状腺疾病心血管疾病其他不清楚以上都没有

7. 目前是否服用药物或保健品?如果有，请写名称;是否有医生要求限制、避免的食物或食物过敏?

8. 是否有以下情况?

孕期或哺乳期近期住院或做过手术近6个月非主动明显体重下降进食障碍或相关病史目前有需要优先就医的急性不适都没有

9. 请填写作息和运动情况（睡觉/起床时间、睡眠时长、久坐时长、运动频率、是否吸烟饮酒）

10. 你当前最主要的饮食问题是什么?

三餐不规律经常不吃早餐外卖或在外就餐多油炸食品多含糖饮料多蔬菜、水果吃得少全谷物、杂豆、薯类吃得少鱼、蛋、豆制品吃得少口味偏咸、偏油或偏甜经常吃夜宵其他

11. 最近一周大概有多少次以下情况?外卖/油炸食品/含糖饮料/全谷物杂豆薯类/鱼蛋豆制品

12. 你最喜欢、希望保留的食物;完全不吃、过敏或很讨厌的食物

13. 你能接受哪些平价食材，并愿意替换部分精制主食吗?

玉米黑米糙米燕麦小米红薯土豆杂豆绿叶蔬菜番茄菌菇豆腐鸡蛋鱼肉鸡胸肉愿意替换可以少量替换不愿意替换有医生限制

14. 平时谁做饭、有什么厨具、每周可花多少时间备餐?

15. 每月用于健康食材的额外预算

100元以内100~199元200~399元400元以上暂不确定

16. 你是否愿意购买经过筛选的玉米、黑米、杂粮或杂豆?

愿意，希望有购买链接先看价格和品质只想自己购买暂不考虑

17. 你是否能坚持记录和打卡?

饮食每天记录饮食每周3~5次饮食每周1~2次饮食做不到体重每周记录体重每月记录不愿意记录体重

18. 你更喜欢哪种陪跑方式?

微信群或社群互相监督一对一提醒每周一次语音或视频复盘每天饮食照片点评固定菜单和采购清单自己安排，只做定期检查

19. 你最能接受的月度陪跑预算

99元以内100~199元200~399元400元以上暂不确定

20. 过去最可能导致你中断计划的原因是什么?

太忙出差或应酬多不会做饭食物不合口味看不到变化缺少监督其他

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