馥康心理未成年人心理咨询预约问卷（监护人及本人填写）

本问卷用于心理咨询预约、咨询师匹配及必要的安全评估，属于机构规定流程，不用于医学诊断。请先由监护人填写第一部分，再将设备交给未成年人本人独立填写第二部分，预计共需10—15分钟。机构会尽力保护填写内容;如涉及本人或他人的紧急安全风险、可能正在遭受伤害或其他依法需要处理的情况，机构可能联系监护人、有关专业人员或紧急服务。本问卷不是实时求助渠道，如当事人正处于紧急危险中，请立即联系可信任的成年人，并拨打120、110、12356或前往就近医院急诊。
第一部分:由监护人填写
1. 您与未成年人的关系是:
2. 2. 监护人姓名:____
3. 3. 监护人联系电话:____
4. 4. 未成年人姓名:____
5. 5. 未成年人年龄:____
6. 未成年人目前所处的学习阶段:
7. 希望采用哪种咨询方式?
8. 通常较方便的咨询时间是:
9. 希望预约哪位咨询师?
10. 未成年人目前是否知道这次预约?
11. 未成年人目前对接受心理咨询的态度是:
12. 您观察到未成年人目前主要受到哪些方面的困扰?
13. 13. 请简要写出目前最希望优先处理的1—3个方面:____
14. 上述困扰大约从什么时候开始明显出现?
15. 目前这些困扰对学习、生活或人际关系的影响程度是:
16. 16. 您最希望本次咨询先在哪些方面提供帮助?____
17. 未成年人以往接受心理咨询或心理辅导的情况是:
18. 未成年人是否曾在精神心理科、心理科、儿科或其他医疗机构接受相关评估或治疗?
19. 未成年人目前是否正在服用与情绪、睡眠、注意力或精神心理有关的药物?
以下问题与生命安全有关，内容可能有些直接。请根据您所了解的情况如实填写;选择“有”不等于被诊断，也不会自动取消咨询。工作人员可能进一步联系您了解情况。
20. 据您了解，未成年人近期是否出现过故意伤害自己身体的想法或行为，例如划伤、撞击、烧伤自己等?
21. 据您了解，未成年人近期是否有过“不想活了”“希望自己消失”或类似想法?
22. 据您了解，未成年人是否曾想过以某种方式结束自己的生命、做过相关准备，或曾经尝试过?请选择最符合目前情况的一项:
23. 据您了解，未成年人近期是否有伤害他人的想法、威胁或行为?
24. 您是否担心未成年人正在遭受欺凌、暴力、性伤害、严重忽视或其他现实安全威胁?
25. 就您目前的判断，未成年人此刻是否处于需要立即处理的危险中?
如第20—25题提示当下或迫切危险，请不要等待问卷回复或普通预约。请立即陪伴未成年人，移开可能造成伤害的物品，联系可信任的成年人，并拨打120、110、12356或前往就近医院急诊。
26. 关于本次预约及信息使用，请确认:
请监护人将设备交给未成年人本人。建议监护人暂时离开或保持适当距离，不查看、不提示答案。以下内容由未成年人按照自己的感受填写;如孩子年龄较小、阅读理解或表达存在困难，可选择“不适合独立填写”，留待首次咨询时由咨询师评估。工作人员会尽力保护填写内容，但如果发现本人或他人可能面临严重危险、正在遭受伤害，可能需要联系监护人或其他能够提供保护的人。
第二部分:由未成年人本人填写
27. 下面这一部分，你准备怎样填写？
28. 你现在对尝试心理咨询的想法是:
29. 最近哪些事情让你觉得困扰或不好受?
30. 30. 如果咨询能帮到你，你最希望哪一件事情先发生变化?没有想好可以填“不确定”:____
下面几题与生命安全有关，内容可能有些直接。请按照真实情况选择。选择“有”不会让你受到责备，目的是让工作人员更安全地帮助你;如果你或别人正面临严重危险，工作人员可能需要告诉能够保护你的成年人。
31. 最近你有没有“活着没有意思”“希望自己消失”或“不想活了”的想法?
32. 最近你有没有想过故意伤害自己，或者已经伤害过自己?
33. 你有没有想过某种方法结束自己的生命、做过准备，或者以前尝试过?请选择最符合目前情况的一项:
34. 最近你有没有想过要严重伤害别人，或已经做过相关行为?
35. 你现在是否因为被欺负、威胁、打骂、触碰身体、被迫做不愿意的事，或其他原因而感到不安全?
36. 36. 有没有什么话是你希望咨询师提前知道，但现在不方便告诉家长的?没有可填“无”:_____________
感谢填写。工作人员查看后会与监护人联系确认预约。若此刻存在结束生命、伤害自己或他人，或正在遭受伤害的紧急危险，请不要等待预约回复，立即告诉身边可信任的成年人，并拨打120、110、12356或前往就近医院急诊。
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