问卷评估 Exp2
您好:
谢谢你帮忙填写问卷,这份问卷只会做为研究的参考,它不是考试,也没有标准答案,所以请你放松心情,依据你实际的想法、经验、感受回答。在本问卷中,您所提供的信息将会受到严格保密,请你放心填答。
同意声明
我已经仔细阅读了以上信息,我有机会提问,我的问题也得到了回答。如果我有其他问题,我被告知要联系谁。
我知晓,并同意参加上述研究
我知晓,但不同意参加上述研究
您的姓名
您的编号
您的年龄(周岁)
您的受教育年限
您的性别
男
女
您父系或母系家族中是否有人患有精神疾病
是
否
请您仔细阅读下列每一项陈述,并决定这有多大程度是与您的实际情况相符合的。某些情况也许您从未经历过,但您可以通过回想您所经历过的与之最相似的经历并作出选择,您不必担心你的答案会有所雷同。
1. 在去往聚会或者联谊的路上时,我期待看到其他人
非常不像我
1
2
3
4
5
6
非常像我
2. 我很喜欢观看朋友或者家人的照片
非常不像我
1
2
3
4
5
6
非常像我
3. 我真的不期待家庭聚会或者联欢
非常不像我
1
2
3
4
5
6
非常像我
4. 我很喜欢和朋友或者同事开玩笑、聊天
非常不像我
1
2
3
4
5
6
非常像我
5. 当和我觉得十分亲近的朋友一块儿享受大餐时,我会觉得食物更加可口
非常不像我
1
2
3
4
5
6
非常像我
6. 我喜欢别人给我打电话或者发短信来打打招呼
非常不像我
1
2
3
4
5
6
非常像我
7. 当我遇到一些好事的时候,我迫不及待地想要与其他人分享
非常不像我
1
2
3
4
5
6
非常像我
8. 如果我知道有一个团体,里面的团员和我有着共同的兴趣,那么我很有兴趣参加这个团体
非常不像我
1
2
3
4
5
6
非常像我
9. 我喜欢和朋友一起观看关于友谊或人际关系的电影
非常不像我
1
2
3
4
5
6
非常像我
10. 我在想要是能够和一个朋友或者我爱的人一起去度假,那得多么快乐啊
非常不像我
1
2
3
4
5
6
非常像我
11. 受邀和我认识的人在放学或者下班后一起出去闲逛,我很喜欢
非常不像我
1
2
3
4
5
6
非常像我
12. 当看到一个许久未见的朋友或者我爱的人的时候,我会很快乐
非常不像我
1
2
3
4
5
6
非常像我
13. 我喜欢参加集体活动,比如和朋友们一起参加运动会或者音乐会
非常不像我
1
2
3
4
5
6
非常像我
14. 我期待和朋友们一起观看喜欢的电视节目
非常不像我
1
2
3
4
5
6
非常像我
15. 当一个许久未见的朋友联系我制订一个计划的时候,我会很兴奋
非常不像我
1
2
3
4
5
6
非常像我
16. 排队的时候我喜欢和别人聊天
非常不像我
1
2
3
4
5
6
非常像我
17. 当我能够和一个朋友讨论重要事情的时候,我会很高兴的
非常不像我
1
2
3
4
5
6
非常像我
请计算 “1+2” 等于几?
请仔细思考,回答下列每个条目时,请列举至少两件使您感到愉快的事情/经历。 即使最近您无法从活动/经历中体验到快乐,也请回忆您曾经最喜欢或让您感到最快乐的活动/经历,并请回答目前它们对您还适用多少,请选出最能代表您目前感受的描述。
26. A. 请列举至少两种您最喜欢的非社交性的娱乐活动/爱好 (例如:园艺,电影,烹饪)
1.____________
2.____________
3.____________
现在请思考这些事情:
从不
偶尔
有时
常常
总是
1. 我喜欢享受这些事情
2. 我愿意花时间去做这些事情
3. 我想去做这些事情
4. 这些事情让我感兴趣
28. B. 请列举出至少两种您最喜欢的食物/饮料 (例如:披萨,咖啡)
1.____________
2.____________
3.____________
请思考目前您对这些食物/饮料的感受:
从不
偶尔
有时
常常
总是
1. 我会努力得到/制作这些食物/饮料
2. 我喜欢这些食物/饮料
3. 我想要拥有这些食物/饮料
4. 我会尽量多吃这些食物
30. C. 请列举出至少两种您最喜欢的社会活动 (例如:与同伴共进晚餐,与朋友喝咖啡)
1.____________
2.____________
3.____________
请思考目前您对这些社会活动的感受:
从不
偶尔
有时
常常
总是
1. 花时间做这些事情能让我感到快乐
2. 我乐意和他人一起做这些事情
3. 我愿意来筹划这些事情
4. 我将积极参与这些社会活动
32. D. 请列举出至少两项您最喜欢的感觉体验 (例如:听音乐,看日落,最喜欢食物的味道,触摸)
1.____________
2.____________
3.____________
请思考目前您对这些体验的感受:
从不
偶尔
有时
常常
总是
1. 我愿意积极寻求这些体验
2. 想到这些体验能让我感到兴奋
3. 如果我将经历这些体验,我会细细品味每一刻
4. 我想拥有这些体验
5. 我将努力花时间去拥有这些体验
请认真阅读下面的每个条目,并决定其陈述对你适用或真实的程度。
1. 即使在非正式的聚会上,我也常感到紧张。
与我完全不相符
与我有些不相符
不确定
与我非常相符
与我极其相符
2. 与一群不认识的人在一起时,我通常感到不自在。
与我完全不相符
与我有些不相符
不确定
与我非常相符
与我极其相符
3. 在与一位异性交谈时我通常感到轻松。
与我完全不相符
与我有些不相符
不确定
与我非常相符
与我极其相符
4. 在必须同老师或上司谈话时,我感到紧张。
与我完全不相符
与我有些不相符
不确定
与我非常相符
与我极其相符
5. 聚会常会使我感到焦虑及不自在。
与我完全不相符
与我有些不相符
不确定
与我非常相符
与我极其相符
6. 与大多数人相比,在社交中我可能较少羞怯
与我完全不相符
与我有些不相符
不确定
与我非常相符
与我极其相符
7. 与不太熟悉的同性谈话时,我常常感到紧张。
与我完全不相符
与我有些不相符
不确定
与我非常相符
与我极其相符
8. 在求职面试时,我是会紧张的。
与我完全不相符
与我有些不相符
不确定
与我非常相符
与我极其相符
9. 我希望自己在社交时信心更足一些.
与我完全不相符
与我有些不相符
不确定
与我非常相符
与我极其相符
10. 在社交场合中,我很少会感到有什么焦虑。
与我完全不相符
与我有些不相符
不确定
与我非常相符
与我极其相符
11. 一般而言,我是一个害羞的人。
与我完全不相符
与我有些不相符
不确定
与我非常相符
与我极其相符
12. 在与一位迷人的异性交谈时我会感到紧张。
与我完全不相符
与我有些不相符
不确定
与我非常相符
与我极其相符
13. 在给一位不太熟悉的人打电话时我通常觉得紧张。
与我完全不相符
与我有些不相符
不确定
与我非常相符
与我极其相符
14. 我在与权威人士谈话时感到紧张。
与我完全不相符
与我有些不相符
不确定
与我非常相符
与我极其相符
15. 即使处于一群和我相当不同的人群中,通常我仍然感到轻松。
与我完全不相符
与我有些不相符
不确定
与我非常相符
与我极其相符
以下的问卷有二十一题以四句为一组的叙述。请细读每一组叙述,然后在组内选出一句最能形容你在
过去一星期
,
包括今天
的感受。请圈上句子旁的数字以表示你的选择。
请读完每组四句才进行这一组叙述的选择
。
1.
我不感到悲哀。
我感到悲哀
我常常悲哀,而我又不能很快改变心情。
我的悲哀和不快乐难以忍受。
2.
我对将来并不特别感到沮丧。
我对将来感到沮丧。
我感到我没有什么可以期待的。
我感到将来是无望的,而且情形不会好转。
3.
我不感到我是失败者。
我感到我比一般人更失败。
当我回顾一生,我可见的是很多的失败。
我感到我是一个完全失败的人。
4.
我和以往一样从各方面得到满足。
我不像以往一样能够享受事物的乐趣。
我不能从任何事物得到真正的满足。
所有事物都使我感到厌烦和不满。
5.
我不特别感到罪咎。
有很多时间我感到罪咎。
大部份时间我感到罪咎。
任何时间我都感到罪咎。
6.
我不感到我正在被罚。
我感到我会被罚。
我预料我会被罚。
我感到我正在被罚。
7.
我对自己不感到失望。
我对自己失望。
我讨厌自己。
我憎恨自己。
8.
我不感到我比别人差。
我批评自己的弱点和错误。
我常常责备自己犯错。
我因一切发生的坏事而责备自己。
9.
我没有自杀的念头。
我有自杀的念头,不过我不会实行。
我想自杀。
如果我有机会,我会自杀。
10.
我没有比平常更多哭泣。
现在我比以往更多哭泣。
现在我常常哭泣。
以往我还能哭泣,不过现在哭泣也不能了。
11.
我不比以前容易被激怒。
我比平常较易被烦扰或激怒。
现在我常常容易被激怒。
以往能激怒我的事物再也不能激怒我了。
12.
对其他人,我没有失去兴趣。
对其他人,我比以前有较少兴趣。
对其他人,我已失去大部分兴趣。
对其他人,我已失去全部兴趣。
13.
我和以前一样能作决定。
我和以前比较,会延迟作决定。
我比以前有更大困难去下决定。
我再不能作任何决定。
14.
我不感到我的外表比以前差。
我担心我看起来是老了或是已没有吸引力。
我感到我的外貌有长久的改变,使我看来没有吸引力。
我相信我看来丑陋。
15.
我能和以往一样做事。
我需要更费力才能开始做一些事。
我需要强烈驱策自己才能做任何事。
我不能做任何事。
16.
我能和平常一样睡觉。
我睡得不如以往好。
我比平常早醒一至二小时,以后又难以再入睡。
我比平常早醒数小时,而以后又不能再入睡。
17.
我不比平常容易感到疲倦。
我比以往容易感到疲倦。
几乎做任何事都能使我感到疲倦。
我太疲倦,不能做任何事。
18.
我食欲不比平常差。
我食欲不如以往好。
现在我食欲比较差。
我不再有任何食欲了。
19.
近来我的体重没有多大减低。
我的体重减了五斤以上。
我的体重减了十斤以上。
我的体重减了十五斤以上。
我正在故意吃少些以减低体重。
是
否
20.
我没有比平常更多担心我的健康。
我担心我的身体问题,如疼痛、胃不适,或便秘。
我很担心我的身体问题,因而很难去想其它的事。
我很担心我的身体问题,因而不能去想任何其它的事。
21.
我没有注意我对性的兴趣在最近有任何改变。
我对性的兴趣比以往减少。
现在我对性的兴趣已减少很多。
我对性已完全没有兴趣了。
本问卷调查的是你16 岁以前的成长经历。请根据你的体会在每个问题后面打√。 这些问题可能涉及您的隐私,但是我们会对您的回答完全保密,非常感谢您的合作。
请根据你的体会选择相应的数字。其中,“1”代表“从不”,“2”代表“偶尔”,“3”代表“有时”,“4”代表“常常”,“5”代表“总是”。
对于有相关经历的题目,请写出发生时的年龄;如果体验为持续存在,请写出年龄范围。(例如:家里有人打的我鼻青脸肿或伤痕累累。A:在7岁发生过一次,“年龄项目”填为“7”;B在11岁和13岁各发生过一次,年龄项目填为“11 13”;若在5-10岁持续存在,则填为“5—10”)
在我成长的过程中,下属情况出现的频率:
1. 我吃不饱。
1 从不
1
2
3
4
5
5 总是
年龄
2. 有人照顾我、保护我。
1 从不
1
2
3
4
5
5 总是
3. 家里有人喊我“笨蛋”“懒虫”或“丑八怪”等。
1 从不
1
2
3
4
5
5 总是
年龄
4. 父母过于酗酒或挥霍浪费,以致不能照顾家庭。
1 从不
1
2
3
4
5
5 总是
年龄
5. 家里有人使我觉得自己很重要或不一般。
1 从不
1
2
3
4
5
5 总是
6. 我不得不穿脏衣服。
1 从不
1
2
3
4
5
5 总是
年龄
7. 我感到家里人爱我。
1 从不
1
2
3
4
5
5 总是
8. 我觉得父母希望从来没有生过我。
1 从不
1
2
3
4
5
5 总是
年龄
9. 家里有人把我打伤的很重,不得不去医院。
1 从不
1
2
3
4
5
5 总是
年龄
10. 当时我并不希望去改变家里的什么。
1 从不
1
2
3
4
5
5 总是
11. 家里有人打的我鼻青脸肿或伤痕累累。
1 从不
1
2
3
4
5
5 总是
年龄
12. 家里有人用皮带、绳子、木板或其他硬东西惩罚我。
1 从不
1
2
3
4
5
5 总是
年龄
13. 家里人彼此互相关心。
1 从不
1
2
3
4
5
5 总是
14. 家里有人向我说过刻薄或侮辱性的话。
1 从不
1
2
3
4
5
5 总是
年龄
15. 我觉得我受到了躯体虐待。
1 从不
1
2
3
4
5
5 总是
年龄
16. 我的童年是美好的。
1 从不
1
2
3
4
5
5 总是
17. 我被打的很重,引起老师、邻居或医生等人的注意。
1 从不
1
2
3
4
5
5 总是
年龄
18. 我觉得家里有人憎恨我。
1 从不
1
2
3
4
5
5 总是
年龄
19. 家里人关系很亲密。
1 从不
1
2
3
4
5
5 总是
20. 有人试图以性的方式触摸我或让我触摸他。
1 从不
1
2
3
4
5
5 总是
年龄
21. 有人威逼或引诱我同他做性方面的事。
1 从不
1
2
3
4
5
5 总是
年龄
22. 我的家是世上最好的。
1 从不
1
2
3
4
5
5 总是
23. 有人试图让我做或看性方面的事。
1 从不
1
2
3
4
5
5 总是
年龄
24. 有人猥亵我。
1 从不
1
2
3
4
5
5 总是
年龄
25. 我认为我受到了情感虐待。
1 从不
1
2
3
4
5
5 总是
年龄
26. 如果需要,会有人送我去医院。
1 从不
1
2
3
4
5
5 总是
27. 我认为我受到了性虐待。
1 从不
1
2
3
4
5
5 总是
年龄
28. 家是我力量和支持的源泉。
1 从不
1
2
3
4
5
5 总是
人们有时候有些不同寻常的体验,我们想知道您是否有这样一些体验。下面的一些描述可能看上去有些不同寻常,但请记住,每个人或多或少都会有这样的体验,只是每个人的情况不同。请仔细阅读每个题项,并尽可能真实地做出您的回答。如果您觉得那个描述是符合您的情况的,就选择“√”,如果您觉得那个描述不符合,那么就选择“×” 。
1 有没有好朋友并不像很多人说的那样重要。
√
1
0
×
2 我觉得拥有好朋友不太重要。
√
1
0
×
3 比起和其他人一起出去玩,我更喜欢看电视。
√
1
0
×
4 要是乘车的时候有人陪我一起会更有意思。
√
1
0
×
5 我喜欢给我的朋友和亲戚打电话聊天。
√
1
0
×
6 陪孩子玩是项繁琐的家务活。
√
1
0
×
7 我总是很喜欢看朋友们的照片。
√
1
0
×
8 有些事情我喜欢自己去做,但和别人一起做事情的时候,我会觉得更有乐趣。
√
1
0
×
9 我有时候会十分依恋那些经常和我在一起的人。
√
1
0
×
10 当我想一个人待着的时候,大家有时会觉得我比较害羞。
√
1
0
×
11 当听说好朋友们境况很好的时候,我会很开心。
√
1
0
×
12 如果看到我亲近的人很忧郁,我心里也不好过。
√
1
0
×
13 我的情绪反应似乎与其他人非常不同。
√
1
0
×
14 当我一个人待着的时候,我很反感别人打电话或上门来找我。
√
1
0
×
15 同朋友在一起时,我感到很快乐。
√
1
0
×
16 当有事情让我烦心的时候,我通常喜欢和其他人说说这些事情。
√
1
0
×
17 我更喜欢不需要与其他人互动的兴趣爱好或者休闲活动。
√
1
0
×
18 和别人一起唱歌很有趣。
√
1
0
×
19 知道有朋友关心着我,让我有安全感。
√
1
0
×
20 当搬到一个新的城市,我就非常想结交一些新朋友。
√
1
0
×
21 和其他人在情感上保持距离,会让人感觉更自在一些。
√
1
0
×
22 尽管我知道我是爱着某个人,但是我却无法真正体会到这种感觉。
√
1
0
×
23 人们经常希望我能花更多的时间和他们交谈,而我却不想这样。
√
1
0
×
24 当得知越来越多的朋友过着充实快乐的生活时,我也感到开心和满足。
√
1
0
×
25 当别人想告诉我他们的问题和困惑时,我通常有兴趣并耐心地听他们讲。
√
1
0
×
26 在中学时,我没有真正的好朋友。
√
1
0
×
27 我通常满足于自己一个人坐着、思考或者做白日梦。
√
1
0
×
28 我太独立了,真的很少和别人在一起。
√
1
0
×
29 和他人进行长时间的个别讨论非常累。
√
1
0
×
30 高中毕业时,看到好朋友们一个个分道扬镳,我觉得很难过。
√
1
0
×
31 我发现即使我有其他的事情要做,我也很难结束与好朋友的聊天。
√
1
0
×
32 根本不值得花那么多精力去结交新朋友。
√
1
0
×
33 对我来说,有些事情比我的隐私还重要。
√
1
0
×
34 那些试图想更好地了解我的人通常很快就放弃了。
√
1
0
×
35 在森林或者山里的小屋单独生活,会让我很快乐。
√
1
0
×
36 如果有机会,我更愿意和其他人在一起,而不是孤寂一人。
√
1
0
×
37 我觉得人们常常自以为是地认为我会对他们的日常活动和见解感兴趣。
√
1
0
×
38 我并不觉得我和朋友之间的关系有多好。
√
1
0
×
39 我和其他人的关系从来就没有热乎过。
√
1
0
×
40 在很多时候,我更喜欢宠物陪伴我,而不是人。
√
1
0
×
本问卷询问有关你上星期于多个范畴的感受和经验。问卷有三部分,每部分有各自的指引。请仔细阅读这些指引,选取最能代表你的感受和经验的回答。请不要留下任何空白。
接下来是第一部分,这是关于可能会让你感到开心的活动。开心指的是你感受到的乐趣和快乐。这些问题有关于你从不同活动中感到有多开心;你有多常感到开心;以及你预计未来会感到有多愉快。
社交方面:
以下3个问题是关于当你与其他人在一起的时候,以及在不同的社交活动所得的乐趣和快乐。
社交活动包括花时间与家人、朋友、伴侣,以及你可能不是太熟悉的人
,例如同事、邻居,或平日你会遇到的人在一起。
毫不开心
有点开心
中度
好开心
非常开心
1) 在过去一星期中,当你与其他人在一起,最感到开心的时刻,你是有多开心?
没有
很少
几次
较常
经常
2) 在过去一星期中,你与其他人在一起时,你是否经常感到开心?
毫不开心
有点开心
中度
好开心
非常开心
3) 展望未来几星期,你预计当你与其他人在一起时会感到多开心?
娱乐及工作方面
: 以下3个问题是关于你的兴趣(例如运动、手工艺、阅读或看电视或电影) 所带来的乐趣和快乐。亦包括来自工作、读书或义工服务带来的开心。
毫不开心
有点开心
中度
好开心
非常开心
4)在过去一星期中,你的兴趣、娱乐或工作让你感到最开心的时刻,你是有多开心?
没有
很少
几次
较常
经常
5) 在过去一星期中,你的兴趣、娱乐或工作是否让你经常感到开心?
毫不开心
有点开心
中度
好开心
非常开心
6)展望未来几星期,你预计你的兴趣、娱乐或工作会让你感到有多开心?
第二部分
这部分主要是关于你在
过去一星期
中,对密切、关怀的关系的感受。我们有兴趣知道你对于自己与家庭、伴侣或朋友的关系有何感受。即使你过去一星期没有体验这些关系,我们仍想知道你对这些关系的感受。请回答所有问题。
对我毫不重要
有点重要
中度
很重要
对我非常重要
7) 在过去一星期中,与家人的密切关系对你来说有多重要?
8) 在过去一星期中,与伴侣的密切关系对你来说有多重要?
9) 在过去一星期中,与朋友的密切关系对你来说有多重要?
第三部分
我们想知道你在
过去一星期有多大动机去做各种事情
,以及
付出多大努力去实行这些事情。「动机」是指你有多渴望去做各种事情 。「付出努力」是指你为了得到你渴望做到的事而真的有付出实际行动
。这包括致电约会朋友,主动接触他人与他们见面或谈话,或阅报求职。渴望要一些东西并不等于会付出努力来得到这些东西。有些人可能很渴望交朋友,但并没有怎样付出努力与其他人展开对话和认识新朋友。
毫不渴望
有点渴望
中度
很渴望
非常渴望
10) 在过去一星期中,你有多大动机(多渴望) 与其他人在一起及跟他们一同做些事情?
11) 在过去一星期中,你有多大动机(多渴望) 上班、上学、找工作、或找课程给自己修读?
12) 在过去一星期中,你有多大动机(多渴望) 去做与你的兴趣有关的事或参与其他娱乐活动?
毫不努力
有点努力
中度
好努力
非常努力
13)在过去一星期中,你有否付出努力实行与其他人一起做些事情?
14)在过去一星期中,你有否付出努力上班工作或在学校学习 (如你没上班或上学,你有多努力去找工作或找学校)?
15)在过去一星期中,你有否付出努力实行与你的兴趣有关的事或者其他娱乐活动?
这题请选择是
是
否
指导语:请仔细阅读每个句子,并从总体上判断这些陈述在多大程度上与你的真实情况相符合。请对每一个句子都做出回答。如果有哪些句子所描述的事情你从未经历过,考虑一下你所经历的、与之最相似的一件事来做出回答。请不要留下任何空白。每个句子只选择一个答案。不要担心你所选的答案会有雷同。请从下面的 6 个备选项中选择答案, 并在每个句子右侧对应的数字上打圈。
1. 当我听说我最喜欢的演员主演了一 部新电影,我会迫不及待地去观赏。
1根本不像我
2不像我
3不太像我
4有点像我
5像我
6非常像我
2. 外出散步时, 我喜欢深深地呼吸新鲜空气。
1根本不像我
2不像我
3不太像我
4有点像我
5像我
6非常像我
3. 新剪过的草地散发的气息令我陶醉。
1根本不像我
2不像我
3不太像我
4有点像我
5像我
6非常像我
4. 我期待人生中的很多事情。
1根本不像我
2不像我
3不太像我
4有点像我
5像我
6非常像我
5. 我很喜欢人们抚弄我的头发。
1根本不像我
2不像我
3不太像我
4有点像我
5像我
6非常像我
6. 期待一个愉快的经历,本身就很令人愉快。
1根本不像我
2不像我
3不太像我
4有点像我
5像我
6非常像我
7. 在寒冷的早晨里,能喝上一杯热咖啡或是热茶,让我很满足。
1根本不像我
2不像我
3不太像我
4有点像我
5像我
6非常像我
8. 当我想到什么好吃的东西时,比如巧克力饼干,我就一定得吃一块。
1根本不像我
2不像我
3不太像我
4有点像我
5像我
6非常像我
9. 我很喜欢雪后的美景。
1根本不像我
2不像我
3不太像我
4有点像我
5像我
6非常像我
10. 重大节日的前夜,我会兴奋地睡不着。
1根本不像我
2不像我
3不太像我
4有点像我
5像我
6非常像我
11. 在去游乐场的路上,我就迫不及待地要去坐过山车。
1根本不像我
2不像我
3不太像我
4有点像我
5像我
6非常像我
12. 我很喜欢痛痛快快打个哈欠的感觉。
1根本不像我
2不像我
3不太像我
4有点像我
5像我
6非常像我
13. 我并不期待诸如到餐厅吃饭这样的事。
1根本不像我
2不像我
3不太像我
4有点像我
5像我
6非常像我
14. 我很喜欢躺在温暖的床上,聆听雨点敲打门窗的声音。
1根本不像我
2不像我
3不太像我
4有点像我
5像我
6非常像我
15. 当我想着正在吃自己最喜欢的食物时,几乎就能感觉到它的味道。
1根本不像我
2不像我
3不太像我
4有点像我
5像我
6非常像我
16. 从菜单上点餐时,我会想象那些食物是什么味道。
1根本不像我
2不像我
3不太像我
4有点像我
5像我
6非常像我
17. 壁炉中燃烧的木头发出的 “噼啪”声,听起来让人很放松。
1根本不像我
2不像我
3不太像我
4有点像我
5像我
6非常像我
18. 我十分期待生活中那些即将出现的、令人兴奋的事情。
1根本不像我
2不像我
3不太像我
4有点像我
5像我
6非常像我
19. 我很喜欢婴儿依偎在怀里的感觉。
1根本不像我
2不像我
3不太像我
4有点像我
5像我
6非常像我
20. 在与心上人第一次约会的路上,我就迫不及待地想要见到他 /她。
1根本不像我
2不像我
3不太像我
4有点像我
5像我
6非常像我
指导语:请仔细阅读每个句子,并从总体上判断这些陈述在多大程度上与你的真实情况相符合。请对每一个句子都做出回答。
注意如果回答“以上都不是”或者“从不”,需要在标注填空中进行解释。
你和谁住在一起?
1. 父母
2. 配偶或心上人
3. 孩子
4. 朋友(室友)
5. 独居
6. 其他(请注明)
家里三代以内是否有人患精神性疾病? 如果有,和你的关系是什么?
无
是
你住在什么样的房子里?
1. 一幢独立的房子
2. 公寓套房
3. 活动房屋
4. 福利机构
5. 共管房屋
6. 一幢房子里的一间
你在接受任何形式的经济支持吗?
1. 是的,在接受 (请注明你在接受何种形式的经济支持)
2. 不,没有
请描述你最近的一份工作的受雇情况(或者你现在的工作)
受雇的职位:
起始时间 (年 月 日) - 结束时间
平均工作小时(每周):
受雇种类: 1. 竞争上岗 2. 志愿者工作 3. 正规合同工(填写文字)
你在接受教育(或者某个教育课程)吗?
1. 是的 (请注明你的专业或教育课程名称,你每周大约花几小时接受此教育)
2. 不是
1.
完全不同意
不同意
同意
完全同意
1.1a 我可以很容易地在城市中四处游览,或者乘公交或者用其他交通方式。
如果回答“以上都不是”或者“从不”, 请解释(比如:没有钱,不需要外出)
从不(少于一个月一次)
有时(一星期一次)
经常(一星期几次)
总是(几乎每天)
以上都不是
1.1b 在过去的三个月中, 我曾经使用了一些交通方式外出游览。
标题
完全不同意
不同意
同意
完全同意
1.2a 我习惯于使用电话,网络或者电子邮件来交流。
如果“从不”或者“以上都不是”, 请解释(比如:不需要)
从不(少于一个月一次)
有时(一星期一次)
经常(一星期几次)
总是(几乎每天)
以上都不是
1.2b 在过去的三个月中, 我曾经用电话,网络或者电子邮件来与人交流。
标题
完全不同意
不同意
同意
完全同意
1.3a 我擅长打理自己的外表和个人卫生。
如果“从不”或者“以上都不是”, 请解释(比如:不想打理)
从不(每星期洗一次澡或更少)
有时(每 2 到 3 天洗一次澡,衣服可能是脏的)
经常(差不多每天洗澡)
总是(总是干干净净的, 每天都洗澡)
以上都不是
1.3b 在过去的三个月中,我已经打理我的外表和个人卫生。
标题
完全不同意
不同意
同意
完全同意
1.4a 我很容易就能得到足够的食物。(通过烹饪,下馆子,等等)
如果“从不”或者“以上都不是”, 请解释(比如:不饿)
从不(总是挨饿)
有时(不吃正餐,吃不饱)
经常(一般来说吃的很好)
总是(每天吃 2 到 3 顿丰盛的饭菜)
以上都不是
1.4b 在过去的三个月中, 我一直都能得到足够的食物。
标题
完全不同意
不同意
同意
完全同意
1.5a 我擅长管理钱财(有计划,不把它一次花完)。
如果“从不”或者“以上都不是”, 请解释(比如:不需要)
从不(总是透支)
有时(一个星期或一个月透支一次)
经常(一个月中只有几天是没钱花的)
总是(已经为一些紧急事件积攒了钱)
以上都不是
1.5b 在过去三个月中,我一直能够管理我的钱财。
小结:在一个十点量表中,对你来擅长于刚才提到的日常生活技能,总体上来说有多重要?
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
(1—根本不重要)→(10—极其重要)
2.
完全不同意
不同意
同意
完全同意
2.1a 我发现很容易和服务员,出纳员,和销售员打交道。(比如,询问信息,买东西,简短的交谈)
如果以上都不是或者从不, 请解释:(比如, 不感兴趣, 不需要)
从不(不去附近的商店)
有时(一个月一次或两次)
经常(每星期超过一次)
总是(大多数的日子)
以上都不是
2.1b 在过去的三个月中, 我一直都在和服务员, 出纳员, 或者销售员打交道。
标题
完全不同意
不同意
同意
完全同意
2.2a 我发现很容易和权威人物打交道(比如,老师,其他人的父母)
如果以上都不是或者从不, 请解释:(比如, 没有和权威人士交往)
从不(没有)
有时(少于一星期一次)
经常(大多数的日子)
总是(每天)
以上都不是
2.2b 在过去的三个月中, 我一直都和权威人物打交道。
完全不同意
不同意
同意
完全同意
2.3a 我发现自己很容易与跟我年纪相仿但并不熟的人交谈。
如果以上都不是或者从不,请解释:(比如, 没有兴趣)
从不(没有)
有时(少于一个月一次)
经常(至少一个星期一次)
总是(大多数日子)
以上都不是
2.3b 在过去的三个月中,我一直都在和我年纪相仿但并不熟的人交谈。
标题
完全不同意
不同意
同意
完全同意
2.4a 我擅长于解决人们之间的冲突。
如果以上都不是或者从不,请解释:(比如, 没有冲突)
从不(没有)
有时(少于每个星期一次)
经常(大多数日子)
总是(每天)
以上都不是
2.4b 在过去的三个月中, 我一直都能解决冲突。
标题
完全不同意
不同意
同意
完全同意
2.5a 我可以快速地理解正在发生的涉及其他人的情景。
如果以上都不是或者从不, 请解释:(比如, 没有遇到什么人)
从不
有时(少于每个星期)
经常(大多数的日子)
总是(每天)
以上都不是
2.5b 在过去的三个月中, 我一直都能快速理解大多数涉及其他人的情景。
标题
完全不同意
不同意
同意
完全同意
2.6a 知道怎样在需要的时候为自己说话
如果以上都不是 或者从不,请解释:(比如,没有需要这样)
从不
有时(少于每个星期)
经常(大多数日子)
总是(每天)
以上都不是
2.6b 在过去的三个月中, 我一直都能为自己说话。
小结:在一个十点量表中,对你来说擅长刚才提到的和人交往的领域有多重要?
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
(根本不重要)1 2 3 4 5 6 7 8 9 10(极其重要)
3.
完全不同意
不同意
同意
完全同意
3.1a 我在课外活动中表现不错,比如运动,社团,和学生会等。
如果以上都不是 或者从不,请解释:(比如, 太忙, 没有兴趣)
从不(不参加)
有时(少于一个月一次)
经常(一个月好几次)
总是(每个星期好几次)
以上都不是
3.1b 在过去的三个月中,我一直都在参与课外活动。
标题
完全不同意
不同意
同意
完全同意
3.2a 我善于独自活动(不包括看电视,听音乐,或者玩电子游戏),比如我会独自去体育馆,去看电影,网上与人聊天,参加培训(音乐,画画,等等)
如果以上都不是或者从不,请解释:(比如, 太忙, 没有兴趣)
从不(没有)
有时(少于一月一次)
经常(一个月几次)
总是(每个星期几次)
以上都不是
3.2b 在过去的三个月中,我一直都独自活动。
标题
完全不同意
不同意
同意
完全同意
3.3.a 我努力做一些对我来说真正重要的事情(比如我的业余爱好等)。
如果以上都不是或者从不,请解释:(比如, 太忙)
从不(没有)
有时(少于一月一次)
经常(一个月几次)
总是(每个星期几次)
以上都不是
3.3.b 在过去的三个月中,我一直都在做一些对我来说真正重要的事情。
标题
完全不同意
不同意
同意
完全同意
3.4.a 我能够平衡我花在他人身上和我自己身上的时间。
如果以上都不是或者从不,请解释:(比如, 和他人同住,太忙)
从不
有时(一个星期有几天)
经常(大部分的日子)
总是 (每天)
以上都不是
3.4.b 在过去的三个月中,我单独度过了大部分的时间
小结:在一个十点量表中,对你来说擅长刚才提到的各方面社会活动有多重要?
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
(根本不重要)1 2 3 4 5 6 7 8 9 10(极其重要)
4.
完全不同意
不同意
同意
完全同意
4.1.a 我对和异性单独约会感觉非常好。
如果以上都不是或者从不,请解释:(比如, 没有男/女朋友,不感兴趣)。
从不
有时(几个星期一次)
经常(每个星期都有几次)
总是 (每个星期一次,这种情况的持续时间超过了一个月)
以上都不是
4.1.b 在过去的三个月中,我一直在和异性单独约会。
完全不同意
不同意
同意
完全同意
4.2a 我喜欢有一个关系稳定的男/女朋友或者配偶。
如果以上都不是或者从不,请解释:(比如, 没有男/女朋友,不感兴趣)。
从不
有时(几个星期一次)
经常(每个星期都有几次)
总是 (每个星期一次,这种情况的持续时间超过了一个月)
以上都不是
4.2.b 在过去的三个月中,我花时间和我关系稳定的男/女朋友或者配偶在一起。
标题
完全不同意
不同意
同意
完全同意
4.3.a 我对性感兴趣。
如果以上都不是或者从不,请解释:(比如,未婚,不感兴趣)。
从不
有时(至少一次)
经常(一个月两次或更多)
总是 (每个星期至少一次)
以上都不是
4.3.b 在过去的三个月中,我一直都同某人保持性关系。
完全不同意
不同意
同意
完全同意
4.4.a 假设我有关系稳定的男/女朋友或配偶,我觉得自己会同他/她分享我的感觉以及内心的想法。
如果以上都不是或者从不,请解释:(比如, 无人可以分享,不感兴趣)
从不
有时(几个星期一次)
经常(每个星期都有几次)
总是 (每个星期一次,这种情况的持续时间超过了一个月)
以上都不是
4.4.b 在过去的三个月中,我一直有同我稳定的男/女朋友或配偶分享我的感觉以及内心的想法。
小结:在一个十点量表中,对你来说擅长刚才提到的亲密性方面有多重要?
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
(根本不重要) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10(极其重要)
5.
完全不同意
不同意
同意
完全同意
5.1.a 我感觉我有至少一个好朋友,我可以与他/她分享发生在我身上的一些重要的事情。
如果以上都不是或者从不,请解释:(比如, 没有朋友,太忙)
从不
有时(至少交谈过一次)
经常(每 2 – 3 个星期会谈一次话或见一次面)
总是 (每个星期都谈一次话或见一次面)
以上都不是
5.1.b 在过去三个月中,我和我的好朋友见过面或打过电话。
标题
完全不同意
不同意
同意
完全同意
5.2a 我有可以跟我煲电话粥,或者跟我一起消磨时间的朋友(比如看电影,一起去玩)。
如果以上都不是或者从不,请解释:(比如, 没有钱,太忙)
从不
有时(至少一个月一次)
经常(一个月好几次)
总是 (每个星期一次)
以上都不是
5.2.b 在过去的三个月中,我和我的朋友一起活动。
标题
完全不同意
不同意
同意
完全同意
5.3.a 我可以通过发出邀请或打电话邀人等方式交到新朋友。
如果以上都不是或者从不,请解释(比如, 没有同任何人碰面,不感兴趣):
从不
有时(邀请或接受了一个人)
经常(不止一次邀请新认识的人,或发起活动,或一起做了一些事情)
总是 (非常善于交际,可以同新认识的人谈话,并且同三个或更多人会面)
以上都不是
5.3.b 在过去的三个月中,我一直努力同别人建立友谊。
小结:在一个十点量表中,对你来说擅长刚才提到的结识及与朋友相处这一方面有多重要?
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
(根本不重要)1 2 3 4 5 6 7 8 9 10(极其重要)
6.
完全不同意
不同意
同意
完全同意
6.1.a 我会同父母谈论对我重要的那些事情。
如果以上都不是或者从不,请解释:(比如, 同父母没有联系)
从不
有时(一个月一次)
经常(两个星期一次)
总是 (一个星期一次)
以上都不是
6.1.b 在过去的三个月中,我同我的父母讨论了对我重要的那些事情。
完全不同意
不同意
同意
完全同意
6.2.a 父母和我非常融洽
如果以上都不是或者从不,请解释:(比如, 同父母没有联系)
从不
有时(少于一次/月)
经常(至少一个月一次)
总是 (一个星期一次)
以上都不是
6.2.b 在过去的三个月中,我同父母中的一个(或两个)一起呆了一段日子且没有发生大的冲突。
标题
完全不同意
不同意
同意
完全同意
6.3.a 我做家务做得很好(比如, 洗碗,打扫房间)。
如果以上都不是或者从不,请解释:(比如, 没有家务责任)
从不
有时(少于一半的情况下)
经常(75%的情况下)
总是 (几乎所有时候)
以上都不是
6.3.b 在过去的三个月中,我一直在家里承担家务。
标题
完全不同意
不同意
同意
完全同意
6.4.a 我同兄弟/姐妹关系非常融洽
如果以上都不是或者从不,请解释:(比如, 没有兄弟姐妹)
从不
有时(一次)
经常(至少一个月一次)
总是 (一个星期一次)
以上都不是
6.4.b 在过去的三个月中,我同我的一个(或几个)兄弟姐妹呆了一段日子且没有发生大的冲突。
完全不同意
不同意
同意
完全同意
6.5.a 我同我的亲属关系融洽(祖父母,伯父,伯母,表兄弟)。
如果以上都不是或者从不,请解释:(比如, 没有亲属,不感兴趣)
从不
有时(一次)
经常(至少一个月一次)
总是 (一个星期一次)
以上都不是
6.5.b 在过去的三个月中,我同至少一个亲属有联络(居住在一起,或打电话或通过别的方式)
小结:在一个十点量表中,对你来说擅长处理刚才提到的家庭这一领域中的问题有多重要?
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
(根本不重要)1 2 3 4 5 6 7 8 9 10(极其重要)
7. 一年内我没有工作
有工作
无工作
标题
完全不同意
不同意
同意
完全同意
7.1.a 通常我同上司讨论工作事宜时感觉不错(比如,任务,时间安排等)。
如果以上都不是或者从不,请解释:(比如,没有问题要讨论)
从不
有时(只有当我没有选择时)
经常(有一两次是我主动的)
总是(超过两次以上是我主动的)
以上都不是
7.1.b 在我工作期间的最近三个月中,我一直同我的上司讨论工作事宜。
标题
完全不同意
不同意
同意
完全同意
7.2.a 我总是与同事关系融洽。
如果以上都不是或者从不,请解释:(比如,与同事没有碰过面,没有兴趣)
从不
有时(一个月一次)
经常(一个星期一次)
总是(大多数时候)
以上都不是
7.2.b 在我工作期间的最近三个月中, 我与同事有接触(谈论工作或与工作无关均可)
标题
完全不同意
不同意
同意
完全同意
7.3.a 我会在工作中尝试新点子以提高效率,或改善工作条件。
如果以上都不是或者从不,请解释:(比如,没有机会)
从不
有时(一个月一次)
经常(一个星期一次)
总是(几乎每天)
以上都不是
7.3.b 在我工作期间的最近三个月中,我在工作中尝试过某些我的新想法。
标题
完全不同意
不同意
同意
完全同意
7.4.a 我总是遵守工作时间表(按时上下班)。
如果以上都不是或者从不,请解释:(比如,有我自己的时间表)
从不
有时(一个星期一次)
经常(一个星期一次或几次)
总是(每天)
以上都不是
7.4.b 在我工作期间的最近三个月中,我一直遵守工作时间表。
标题
完全不同意
不同意
同意
完全同意
7.5.a 我在预期的时限内完成工作任务。
如果以上都不是或者从不,请解释:(比如,工作任务没有最后期限)
从不
有时(一个月一次)
经常(一个星期一次)
总是(一个星期几次)
以上都不是
7.5.b 在我工作期间的最近三个月中,我都能在预期的时限内完成工作任务。
标题
完全不同意
不同意
同意
完全同意
7.6.a 我的工作质量稳定。
如果以上都不是或者从不,请解释:(比如,工作难度大)
从不
有时(一个月一次或两次)
经常(一个星期一次或两次)
总是(每天)
以上都不是
7.6.b 在我工作期间的最近三个月中,我的工作质量都很好。
标题
完全不同意
不同意
同意
完全同意
7.7.a 在工作当中参加社会活动(工作聚会等)。
如果以上都不是或者从不,请解释:(比如,没有这种计划的活动,不感兴趣)
从不
有时(一年一次或两次)
经常(半年一次或两次)
总是(三个月中一次或两次)
以上都不是
7.7.b 在我工作期间的最近三个月中,我在工作中参加了社会活动(工作聚会等)。
小结:在一个十点量表中,对你来说擅长刚才提到的工作这一领域有多重要?
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
(根本不重要)1 2 3 4 5 6 7 8 9 10(极其重要)
如果最近一年内没有工作或没有工作过:
是
否
你在找工作吗?
你参加了上岗培训吗?
你同职业辅导人员有联系吗?
在最近一年中我没有上学或参加任何教育项目。
是,没有上学或参加教育项目
不是,我有上学或参加教育项目
标题
完全不同意
不同意
同意
完全同意
8.1.a 我可以同我的老师/教授谈论在系/学院/大学里发生的关于自己的事情(课堂,作业等等)。
如果以上都不是或者从不,请解释:(比如,对课程没有问题)
从不
有时(只有当我没有选择的时候)
经常(有一两次是我主动的)
总是 (有超过两次是我主动的)
以上都不是
8.1.b 在过去的三个月中,我同我的老师/教授谈论过在学校/学院/大学里发生的关于自己的事情(课程,作业等等)。
标题
完全不同意
不同意
同意
完全同意
8.2.a 我和其他同学关系融洽。
如果以上都不是或者从不,请解释:(比如,同其他学生没有交往)
从不
有时(一个月一次)
经常(一个星期一次)
总是 (大多数时候)
以上都不是
8.2.b 在过去的三个月中,我同其他同学在一起呆过(谈论与课堂有关或无关的事情均可)。
标题
完全不同意
不同意
同意
完全同意
8.3.a 我总是能够按时完成作业。
如果以上都不是或者从不,请解释:(比如,布置的作业没有最后期限)
从不
有时(一两次)
经常(大多数时候)
总是 (所有的情况下)
以上都不是
8.3.b 在过去的三个月中,我能够按时交作业。
标题
完全不同意
不同意
同意
完全同意
8.4.a 我在系/学院/大学里通过一定的方法实现了我的教育目标(去图书馆,请教老师和同学)。
如果以上都不是或者从不,请解释:(比如,没有需要)
从不
有时(一个月一次)
经常(一个星期一次)
总是 (大多数的情况下)
以上都不是
8.4.b 在过去的三个月中,我用一定的方法实现了我的教育目标(去图书馆,请教老师和同学)。
标题
完全不同意
不同意
同意
完全同意
8.5a 我准时去系/学院/大学,并且很少缺课。
如果以上都不是或者从不,请解释:(比如,没有安排上课)
从不
有时(一个星期一次)
经常(一个星期好几次)
总是 (每天)
以上都不是
8.5b 在过去的三个月中,我一直准时上课,从来不缺课。
标题
完全不同意
不同意
同意
完全同意
8.6.a我能保持一个好成绩
如果以上都不是或者从不,请解释:(比如,不评分数)
从不
有时(一两次)
经常(大多数时候)
总是 (所有的情况下)
以上都不是
8.6.b 在过去的三个月中,我的作业和考试/测验的成绩很好。
标题
完全不同意
不同意
同意
完全同意
8.7.a 我很愿意参加班级活动。
如果以上都不是或者从不,请解释:(比如,不感兴趣)
从不
有时(一个月一两次)
经常(一个星期一两次)
总是 (一个星期几次)
以上都不是
8.7.b 在过去的三个月中,我参加过班级活动。
小结:在一个十点量表中,对你来说擅长刚才提到的学校这一领域有多重要?
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
(根本不重要)1 2 3 4 5 6 7 8 9 10(极其重要)
9. 这题请选择否
是
否
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