膝骨关节炎功能（M2）
1.姓名
7.病位
A.单侧
B.双侧
8.患侧（单侧即患病侧;双侧为疼痛更剧烈的一侧）
A.左侧
B.右侧
以下为患侧情况（相对较重的一侧）
1.1.患侧WOMAC疼痛评分
不痛0分
有点痛1分
一般痛2分
很痛3分
极度痛4分
在平坦的路上行走
上楼梯或下楼梯
晚上睡觉时疼痛
坐着或躺着
挺直身体站立
1.2.患侧WOMAC僵硬评分
不严重0分
有点严重1分
一般严重2分
很严重3分
极度严重4分
僵硬状况在早晨刚醒来时有多严重
僵硬状况在坐、卧或休息之后有多严重
1.3.患侧WOMAC日常活动难度评分
不困难0分
有点困难1分
一般困难2分
很困难3分
极度困难4分
下楼梯
上楼梯
由坐着站起来
站着
向地面弯腰
在平坦的地面上行走
进出小汽车或上下公交车
出门购物
穿上您的短袜或长袜
从床上起来
脱掉您的短袜或长袜
躺在床上
走出浴缸
坐着的时候
在马桶上蹲下或起来时
做繁重的家务活
做轻松的家务活
2.患侧疼痛数字评价量表NRS（0=无痛，10=最剧烈疼痛）
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
3.1患侧关节疼痛
A.关节无疼痛或疼痛消失
B.疼痛轻，尚能忍受，或仅劳累或天气变化时疼痛，基本不影响工作
C.疼痛较重，工作和休息均受到影响
D.疼痛严重，难以忍受，严重影响休息和工作，需配合使用止痛药物
3.2.患侧关节肿胀
A.关节无肿胀或肿胀消失
B.关节轻度肿胀，皮肤纹理变浅，骨性标志仍明显
C.关节中度肿胀，皮肤纹理基本消失，骨性标志不明显
D.关节重度肿胀，皮肤紧，骨性标志消失
3.3.患侧关节畏寒
A.关节无畏寒
B.关节轻微畏寒，不需要加衣被
C.关节明显畏寒，喜按喜暖，较常人稍多加衣被
D.关节显著畏寒，喜按喜暖，明显较常人多加衣被
3.4.患侧关节发热
A.关节局部无发热
B.关节局部轻微发热
C.关节局部明显发热，喜凉
D.关节局部发烫
3.5.患侧腰膝酸软
A.无腰膝酸软
B.劳累后腰膝发酸，日常活动后偶有发生
C.日常活动后常发生腰膝酸软
D.腰酸欲折，膝软站立困难
3.6.患侧倦怠乏力
A.无倦怠乏力
B.肢体稍倦，可坚持轻体力工作
C.四肢乏力，勉强坚持日常活动
D.全身无力，终日不愿活动
4.PHQ-9健康问卷（过去2周出现以下症状的频率:0=没有，1=好几天，2=超过一周，3=几乎每天）
0没有
1好几天
2超过一周
3几乎每天
1.做什么事情都没兴趣、没意思
2.感到心情低落、沮丧或绝望
3.入睡困难、睡不安稳或睡得太多，嗜睡
4.常感到很疲倦、没有活力
5.食欲不振或吃太多
6.自己对自己不满，觉得自己是个失败者、或让家人失望了
7.无法集中精力，即使阅读报纸或看电视时
8.行动或说话速度缓慢到引起他人注意，或正好相反，烦躁易怒、坐立不安、到处走动
9.有“不如一死了之”的念头，或有伤害自己的念头
以下为对侧评分（相对较轻的一侧）
1.1.对侧WOMAC疼痛评分
不痛0分
有点痛1分
一般痛2分
很痛3分
极度痛4分
在平坦的路上行走
上楼梯或下楼梯
晚上睡觉时疼痛
坐着或躺着
挺直身体站立
1.2.对侧WOMAC僵硬评分
不严重0分
有点严重1分
一般严重2分
很严重3分
极度严重4分
僵硬状况在早晨刚醒来时有多严重
僵硬状况在坐、卧或休息之后有多严重
1.3.对侧WOMAC日常活动难度评分
不困难0分
有点困难1分
一般困难2分
很困难3分
极度困难4分
下楼梯
上楼梯
由坐着站起来
站着
向地面弯腰
在平坦的地面上行走
进出小汽车或上下公交车
出门购物
穿上您的短袜或长袜
从床上起来
脱掉您的短袜或长袜
躺在床上
走出浴缸
坐着的时候
在马桶上蹲下或起来时
做繁重的家务活
做轻松的家务活
2.对侧疼痛数字评价量表NRS（0=无痛，10=最剧烈疼痛）
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
3.1对侧关节疼痛
A.关节无疼痛或疼痛消失
B.疼痛轻，尚能忍受，或仅劳累或天气变化时疼痛，基本不影响工作
C.疼痛较重，工作和休息均受到影响
D.疼痛严重，难以忍受，严重影响休息和工作，需配合使用止痛药物
3.2.对侧关节肿胀
A.关节无肿胀或肿胀消失
B.关节轻度肿胀，皮肤纹理变浅，骨性标志仍明显
C.关节中度肿胀，皮肤纹理基本消失，骨性标志不明显
D.关节重度肿胀，皮肤紧，骨性标志消失
3.3对侧关节畏寒
A.关节无畏寒
B.关节轻微畏寒，不需要加衣被
C.关节明显畏寒，喜按喜暖，较常人稍多加衣被
D.关节显著畏寒，喜按喜暖，明显较常人多加衣被
3.4.对侧关节发热
A.关节局部无发热
B.关节局部轻微发热
C.关节局部明显发热，喜凉
D.关节局部发烫
3.5.对侧腰膝酸软
A.无腰膝酸软
B.劳累后腰膝发酸，日常活动后偶有发生
C.日常活动后常发生腰膝酸软
D.腰酸欲折，膝软站立困难
3.6.对侧倦怠乏力
A.无倦怠乏力
B.肢体稍倦，可坚持轻体力工作
C.四肢乏力，勉强坚持日常活动
D.全身无力，终日不愿活动
目前是否使用药物
无
有
目前使用药物及剂量
外敷止痛膏药（如双氯芬酸钠凝胶、洛索洛芬钠凝胶贴膏、氟比洛芬凝胶贴膏
口服非甾体抗炎止痛药
对乙酰氨基酚
曲马多
其他
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