儿童听觉表现量表 (CHAPS)


1. 儿童姓名:
2. 家庭语言:
3. 儿童学校:
4. 儿童所在年级:
5. 填表人:
请选择
6. 儿童是否使用助听设备
7. 儿童目前使用的听力设备
8. 儿童开始使用助听器年龄(岁)
9. 儿童开始使用人工耳蜗年龄(岁)
10. 儿童助听设备使用情况
请选择
11. 儿童是否进行康复训练
12. 儿童是否确诊以下疾病

请您将您的孩子与其他年龄和背景相似的正常听力孩子进行比较来回答所有问题,而不是仅根据听力条件的难度来回答问题。例如,所有8岁的孩子,一定程度上在嘈杂房间里听声可能听不到或不能理解,这对所有孩子来说将是一个困难的倾听条件。然而,有些孩子在这种听力条件下可能比其他孩子更困难。

您必须判断在每一个听力条件下您的孩子是否比其他孩子都有更大的困难。

请用下面的回答选项做出判断并保证每个选项回答唯一。

13. 聆听条件1:噪声环境

如果在一个有背景噪音的房间里听,比如电视、音乐、别人说话、孩子们玩耍等,与其他年龄和背景相似的正常听力孩子相比,这个孩子在听力和理解方面有困难。

  • 困难较少(+1)
  • 相同(0)
  • 稍多(-1)
  • 较多(-2)
  • 困难得多(-3)
  • 极其困难(-4)
  • 完全不能(-5)
1、集中注意力时
2、被提问时
3、接受简单指令时
4、接受复杂多步骤指令时
5、未集中注意力时
6、进行其他活动时(例如涂色、阅读时)
7、儿童小组中聆听时
14. 补充:
15.

聆听条件2:安静环境  

如果在一个安静的房间里听(其他人可能在场,但都很安静),这个孩子与其他年龄和背景相似的正常听力孩子相比,听力和理解有困难。

  • 困难较少(+1)
  • 相同(0)
  • 稍多(-1)
  • 较多(-2)
  • 困难得多(-3)
  • 极其困难(-4)
  • 完全不能(-5)
8、集中注意力时
9、被提问时
10、接受简单指令时
11、接受复杂多步骤指令时
12、未集中注意力时
13、进行其他活动时(例如涂色、阅读时)
14、儿童小组中聆听时
16. 补充:
17.

聆听条件3:理想环境

当在一个安静的房间里听,没有分心,面对面,并有良好的眼神交流时,这个孩子与其他年龄和背景相似的正常听力孩子相比,听力和理解有困难。

  • 困难较少(+1)
  • 相同(0)
  • 稍多(-1)
  • 较多(-2)
  • 困难得多(-3)
  • 极其困难(-4)
  • 完全不能(-5)
15、被提问时
16、接受简单指令时
17、接受复杂多步骤指令时
18. 补充:
19.

聆听条件4:多重输入

当除了听之外,还有其他形式的输入(即视觉,触觉等)时,与其他年龄和背景相似的正常听力孩子相比,这个孩子在听力和理解方面有困难。

  • 困难较少(+1)
  • 相同(0)
  • 稍多(-1)
  • 较多(-2)
  • 困难得多(-3)
  • 极其困难(-4)
  • 完全不能(-5)
18、边听边观察说话者面部表情时
19、边听边跟随他人朗读材料时
20、边听边观看演示(例如模型/图画/板书等)时
20. 补充:
21.

聆听条件5:听觉记忆排序

如果需要回忆口语信息,与其他年龄和背景相似的正常听力孩子相比,这个孩子在听力和理解方面有困难。

  • 困难较少(+1)
  • 相同(0)
  • 稍多(-1)
  • 较多(-2)
  • 困难得多(-3)
  • 极其困难(-4)
  • 完全不能(-5)
21.即时回忆单词/拼写/数字等
22.即时回忆简单指令
23.即时回忆简单指令
24.回忆信息及其顺序
25.延迟回忆(≥1小时):单词/拼写/数字等
26.延迟回忆(≥1小时):简单指令
27.延迟回忆(≥1小时):多重指令
28.延迟回忆(≥24小时)
22. 补充:
23.

聆听条件6:听觉注意广度

如果需要长时间的倾听,这个孩子就很难集中注意力,也就是说,与其他年龄和背景相似的正常听力孩子相比,他很难注意到正在说的话。

  • 困难较少(+1)
  • 相同(0)
  • 稍多(-1)
  • 较多(-2)
  • 困难得多(-3)
  • 极其困难(-4)
  • 完全不能(-5)
29.聆听时间<5分钟时
30.聆听时间5-10分钟时
31.聆听时间>10分钟时
32.安静环境中
33.噪声环境中
34.晨起刚听到时
35.傍晚时段听到时(如晚餐前)
36.存在视觉干扰的房间中
24. 补充:
25. 如需小朋友的听觉表现评估结果,请留下联系方式,工作人员后续会跟您联系
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