学生身心健康与安全专项摸排调查问卷

欢迎各位同学参加本次专项摸排调查。为全面掌握班级学生身心状态、家庭情况、日常出行习惯、宿舍人际关系，精准排查各类安全隐患，建立学生安全台账，开展针对性帮扶与教育管理，本次问卷采用匿名填写方式，内容仅辅导员存档使用，严格保密，请各位同学如实、认真、逐项作答。
一、基本信息
1. 你的姓名
2. 你的专业班级
二、学生心理状态与情绪摸排
3. 近一学期你的情绪整体状态
4. 是否存在失眠、多梦、心慌、厌学、情绪崩溃等情况
5. 遇到压力或烦恼，你的排解方式（可多选）
三、户外出行、运动习惯及高危风险排查（重点排查鳌太线、山野穿越、骑行风险）
6. 你是否有骑行爱好/日常骑行习惯（电动车、摩托车、长途自行车）
7. 是否存在夜间骑行、无证骑行、超速飙车、结伴危险骑行行为
8. 你是否有徒步、登山、山野探险爱好
9. 是否了解或参与过「鳌太线、秦岭野线、未开发野山、无人区穿越」等高风险户外活动
10. 是否有结伴私自进山、夜爬野山、脱离安全景区探险的经历
11. 是否存在盲目跟风户外探险、无视安全警示、私自穿越禁区的想法或行为
四、宿舍人际关系与宿舍矛盾专项排查
12. 你目前宿舍整体氛围
13. 本学期宿舍是否出现过以下问题（可多选）
14. 你个人在宿舍的感受
15. 是否存在长期宿舍冷战、被孤立、人际内耗、严重宿舍矛盾
16. 宿舍是否存在抽烟、酗酒、晚归、夜不归宿、违规电器、抱团违纪等问题
五、家庭结构与家庭关系专项排查
17. 你的家庭结构类型为
18. 你与父母日常相处关系状态
19. 家庭氛围整体感受
20. 父母对你的教育方式（可多选）
21. 是否长期存在家庭矛盾、家庭争吵、情感忽视等困扰
22. 是否存在因家庭问题产生自卑、敏感、焦虑、抵触情绪
六、安全隐患与个人特殊情况报备
23. 是否存在任何心理、身体、家庭、人际方面需要老师重点关注、帮扶、干预的特殊情况
24. 有没有平时骑摩托车的习惯
本人承诺：以上所有填写内容真实有效，自愿配合学校日常教育、安全管理与帮扶工作。
七、补充留言（自愿填写）
25. 如有宿舍矛盾、家庭困扰、心理压力、户外风险诉求、需要老师帮助的问题，可自由填写
更多问卷 复制此问卷