手术室护士疲劳与工作状态纵向调查——基线问卷（T0）

亲爱的护士/同事：

    您好！本问卷是手术室护士疲劳发展轨迹与后续隐性缺勤的关联课题的基线调查部分，旨在了解您的基本人口学、职业特征、疲劳、心理脱离及工作状态。调查采用研究编号进行多次随访匹配，联系方式另行登记并与问卷答案分开保管；所收集信息仅用于学术研究，严格保密，按伦理批准的期限保存和处置。参加完全自愿，您可拒答或退出，不影响工作安排、绩效考核及其他权益。请根据实际情况如实填写。感谢您的支持！

    本次研究计划随访共4次，间隔____；预计本次用时5-10分钟；资料保存期限2年；研究联系人徐旭联系方式____；伦理批准信息____。

您是否了解研究内容并予以知情同意
1.您的研究编号
2. 性别:
4. 3. 年龄:______ 岁
4. 婚姻状况:
5. 最高学历:
6. 职称:
8. 7. 在手术室的工作年限:______ 年
9.

8.过去4周实际夜班次数：_____次；院外备班次数：______次，其中夜间被召回次数：______次。

*（无则填0；实际夜班按本院排班口径统计，院外备班另计，不重复计数）

10. 9. 过去4周实际加班总时长:_________小时 
*（无则填0；指超出排定班次的实际工作时间，夜间召回产生的加班时长计入）
11. 10. 过去4周平均每24小时实际睡眠时间:______小时（包括夜间睡眠、白天补觉及午睡，可保留1位小数）
11. 过去4周您的主要临床工作岗位:  （按实际工作时间最多者选择）

12. 您是否承担管理职责： 

13. 用工性质:
15.

14. 过去4周实际在岗工作天数：______天；因健康原因请假天数：______天。（无则填0）

15.您是否有经医务人员诊断、目前仍需治疗或管理的慢性疾病：
16. 过去一个月是否存在身体或心理健康问题（如疼痛、疾病或情绪困扰）：
17.过去4周是否发生以下情况：

社会支持量表

    说明：以下题目用于评定您获得的社会支持情况。请根据实际情况选择。

1. 您有多少关系密切、可以得到支持和帮助的朋友?
2. 近一年来您的居住情况:
3. 您与邻居的关系:
4. 您与同事的关系:
5. 从家庭成员得到的支持和照顾（可多选）:
6. 过去遇到急难情况时，曾经得到的经济支持或解决实际问题的帮助来自（可多选）:
7. 过去遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源（可多选）:
8. 您遇到烦恼时的倾诉方式:
9. 您遇到烦恼时的求助方式:
10. 对于团体（如党团组织、工会、学生会等）组织活动，您:

中文版多维疲劳量表

    说明：以下题目用于评定您多维疲劳情况，请根据实际情况选择。

1.我精神很好。
2.我感觉我的体力使我只能做少量工作。
3.我感觉自己精力充沛。
4.我想要做各种自己感觉好的事情。
5.我觉得累。
6.我认为一天中我做了很多事。
7.我在做事时能够集中注意力。
8.根据我的身体状况，我能承担很多工作。
9.我害怕必须做事。
10.我认为我一天中做的事情太少了。
11.我能够很好的集中注意力。
12.我休息得很好。
13.我要集中注意力很费劲。
14.我觉得我自己的身体状况不好。
15.我有很多想做的事情。
16.我容易疲倦。
17.我做的事很少。
18.我不想做任何事。
19.我的思想很容易走神。
20.我感觉我自己的身体状况非常好。
心理脱离问卷

    说明：本4项仅测量心理脱离，不代表完整恢复体验，请根据实际情况选择。

1.下班后，我可以把与工作有关的事忘掉
2.下班后，我可以让自己与工作保持距离
3.下班后，我能从工作中得到解脱，并得到充分休息
4.下班后，我根本不会想到与工作有关的事情
斯坦福隐性缺勤量表
    说明：以下题目请根据实际情况进行选择。
1.过去一个月里，因健康问题，我的工作压力更加难以调节了
2.过去一个月里，因健康问题，我没法完成工作中难度大的任务
3.过去一个月里，因健康问题，让我不能从工作中得到乐趣
4.过去一个月里，因健康问题，我觉得根本不可能开展某些工作任务
5.过去一个月里，尽管健康方面有问题，我仍然能集中精神完成工作
6.过去一个月里，尽管健康方面有问题，我仍然觉得精力充沛可以完成所有工作
更多问卷 复制此问卷