腹膜透析患者\n腹膜炎发生风险调查问卷
尊敬的患者及家属：
您好！本次问卷为腹膜透析患者腹膜炎发生风险专项调查，旨在了解您日常透析相关生活状态、操作情况，精准筛查腹膜炎高危因素，为临床个性化护理、健康指导及风险干预提供依据。本次问卷所有数据仅用于临床研究分析，严格保密个人信息，问卷填写约3-5分钟，请您根据自身真实情况如实作答，感谢您的配合与支持！
一、基本资料
1. 1. 患者姓名:__________（填空题）
2. 您的性别?
A. 男
B. 女
3. 您的年龄?
A. <18周岁
B. 18-40岁
C. 41-60岁
D. 61-75岁
E. 75岁以上
4. 您进行腹膜透析的时长?
A. 6个月以内
B. 6个月-2年
C. 2-5年
D. 5年以上
5. 文化程度?
A. 小学及以下
B. 初中
C. 高中/中专
D. 大专及以上
6. 是否独居?
A. 是
B. 否
二、个人卫生状况调查
1. 日常洗手依从性（换液前后、如厕后、接触杂物后）?
A. 每次均严格洗手
B. 大部分时候洗手，偶尔遗漏
C. 极少主动洗手
D. 几乎不洗手
2. 手部清洁方式?
A. 流动清水+洗手液/肥皂规范清洗
B. 仅清水冲洗
C. 仅免洗消毒液擦拭
D. 无清洁操作
3. 是否保持指甲短、无美甲、无饰品（戒指、手链、手镯）?
A. 全程保持，从不佩戴
B. 偶尔佩戴，换液前会摘除
C. 经常佩戴，换液不摘除
D. 长期佩戴各类手部饰品
4. 日常衣物、贴身被褥更换频率?
A. 衣物每日更换，被褥每周清洗晾晒
B. 衣物2-3天更换，被褥每半个月清洗
C. 衣物3天以上更换，被褥极少清洗
D. 长期不更换、不清洁
5. 洗澡清洁频率?
A. 每日擦拭/淋浴
B. 2-3天一次
C. 每周1-2次
D. 一周以上不清洁
三、居住环境状况调查
1. 日常居住房间（透析操作房间）通风情况?
A. 每日定时通风2-3次，每次30分钟以上
B. 每日通风1次
C. 偶尔通风
D. 常年门窗紧闭，不通风
2. 透析操作房间清洁消毒频率?
A. 每日清扫，每周紫外线/消毒液消毒1-2次
B. 每日清扫，极少专业消毒
C. 2-3天清扫一次，无消毒
D. 环境脏乱，极少清扫
3. 操作房间是否存在扬尘、杂物堆积、宠物饲养情况?
A. 无扬尘、无杂物、不养宠物
B. 少量杂物，无宠物、无明显扬尘
C. 杂物较多，偶尔扬尘
D. 饲养宠物、杂物堆积、扬尘严重
4. 腹膜透析专用操作台/桌面清洁情况?
A. 每次换液前后均擦拭消毒
B. 每日清洁一次
C. 数日清洁一次
D. 长期不清洁
5. 居住环境是否潮湿、阴暗、通风差、易滋生细菌?
A. 环境干燥、采光通风良好
B. 偶尔潮湿，采光一般
C. 经常潮湿、采光较差
D. 长期阴暗潮湿，环境恶劣
四、腹膜透析换液操作情况调查
1. 换液操作是否严格在密闭、整洁、无风无尘的专属环境进行?
A. 每次均在规范专属环境操作
B. 大部分时间规范，偶尔在客厅、卧室随意操作
C. 经常随意选择操作环境
D. 无固定操作环境，随时随地操作
2. 换液前是否严格执行手卫生、佩戴无菌口罩?
A. 每次全程规范执行
B. 偶尔忘记戴口罩或洗手不规范
C. 经常遗漏手卫生或不戴口罩
D. 换液从不洗手、不戴口罩
3. 换液操作过程中，是否存在触碰无菌接口、管路开口暴露、耗材开封后久置等不规范行为?
A. 从无违规操作
B. 偶尔出现1-2次违规行为
C. 经常出现不规范操作
D. 操作随意，频繁违规
4. 透析耗材（碘伏帽、管路、透析液）储存是否规范（干燥避光、密封存放、不接触杂物）?
A. 全程规范储存
B. 基本规范，偶尔随意摆放
C. 经常随意堆放耗材
D. 耗材与杂物、生活用品混放
5. 是否严格遵医嘱，按时、按量完成每日换液操作，无漏做、少做?
A. 完全依从，从未遗漏
B. 偶尔因疏忽少做一次
C. 经常不按时换液
D. 随意暂停、更改透析频次
6. 换液后是否规范使用碘伏帽、妥善固定管路，保持出口处清洁干燥?
A. 每次严格规范处理
B. 基本规范，偶尔处理不到位
C. 简化操作，敷衍处理
D. 未按要求进行相关护理
五、营养及饮食情况调查
1. 日常是否严格遵循腹透低盐、低脂、优质蛋白、干净卫生饮食原则?
A. 严格遵从饮食规范
B. 基本遵守，偶尔食用禁忌食物
C. 经常随意饮食，不忌口
D. 完全不遵从腹透饮食要求
2. 日常饮食食材是否新鲜，是否食用生冷、隔夜、变质、路边摊不洁食物?
A. 食材新鲜，从不食用不洁食物
B. 偶尔食用隔夜、生冷食物
C. 经常食用隔夜、生冷食物
D. 频繁食用变质、路边摊不洁食物
3. 每日优质蛋白（鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉）摄入是否充足?
A. 规律足量摄入
B. 基本满足日常需求
C. 摄入较少，饮食偏素
D. 几乎不摄入优质蛋白
4. 是否存在挑食、节食、暴饮暴食、饮食不规律的情况?
A. 饮食规律，作息稳定
B. 偶尔饮食不规律
C. 经常暴饮暴食、三餐不固定
D. 饮食极度不规律
5. 近3个月是否出现低蛋白血症、贫血、营养不良、反复乏力消瘦等情况?
A. 无任何营养不良表现
B. 轻微乏力，指标基本正常
C. 检查提示轻度低蛋白、营养偏差
D. 明显营养不良、反复指标异常
6. 日常饮水、进食餐具是否专人专用、定期消毒?
A. 专人专用，每日高温消毒
B. 专人专用，偶尔消毒
C. 餐具混用，极少消毒
D. 多人共用餐具，从不清洁消毒
六、补充调研（腹膜炎病史）
1. 您既往是否发生过腹膜透析相关性腹膜炎?
A. 从未发生
B. 1次
C. 2次
D. 3次及以上
2. 近6个月是否出现腹痛、透析液浑浊、发热等腹膜炎先兆症状?
A. 无任何异常
B. 偶尔轻微不适，自行缓解
C. 频繁出现不适症状
D. 多次确诊腹膜炎发作
问卷结束，再次感谢您的认真填写！
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