中秋假期返校健康情况调查

请您如实填写本次中秋假期返校健康情况信息，所有带*为必填项，感谢您的配合。
1. 请选择您所在的班级
请选择
2. 请填写您的姓名
3. 2026年中秋节假期期间您是否到过以下地区
4. 请填写具体停留时间，均未到过请填写"无"
5. 请填写具体停留地点，均未到过请填写"无"
6. 您目前是否有发热、皮疹、肌肉酸痛、关节痛等症状
7. 您是否已就医
8. 请填写就诊时间及就诊医院，例如"9月24日到东莞企石医院就诊"
9. 您是否抽血检查了"两热"
10. 请告知抽血检查结果
11. 您的家人及周边人员是否有发热、皮疹、肌肉酸痛、关节痛等症状
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