睡眠状态调查
本问卷匿名填写，数据仅用于班级整体统计分析，不用于评价任何个人。填写大约5—8分钟。
本次调查不构成任何心理或医学诊断。感谢你的支持！
——心理委员
第一部分:基本信息
1. 你的性别
男
女
保密
2. 你的住宿方式
学校宿舍
校外租房
住在家中
3. 近一个月中，你睡前使用电子设备（手机、电脑等）的情况:
基本不用
30分钟以内
30—60分钟
1小时以上
第二部分:睡眠习惯
4. 你通常的就寝时间
22:30前
22:30—24:00
0:00—1:00
1:00以后
5. 你通常的起床时间
6:30前
6:30—7:30
7:30—8:30
8:30以后
6. 你通常需要多长时间才能入睡
15分钟以内
15—30分钟
30—60分钟
1小时以上
7. 你平均每晚实际睡眠时长大约是
7小时以上
6—7小时
5—6小时
不足5小时
8. 睡前你做的最后一件事通常是什么
刷手机/看视频
学习
聊天/打游戏
放松/冥想
其他
9. 你饮用含咖啡因饮料（咖啡/奶茶/可乐等）的频率
从不
偶尔（每周1—2次）
经常（每周3次以上）
几乎每天
10. 你的作息规律性如何（以工作日与周末差异衡量）
很规律
基本规律
周末明显晚睡晚起
很不规律
第三部分:睡眠质量评估（失眠严重程度指路ISI）
11. 标题
0无
1轻微
2中等
3严重
4非常严重
入睡困难的严重程度
睡眠维持困难（易醒、醒后难再入睡）的严重程度
早醒的严重程度
12. 标题
0没有
1轻微
2有些
3较多
4非常多
你认为睡眠问题在多大程度上影响了你的日常功能（如疲劳、情绪、工作学习、注意力）
你认为别人在多大程度上察觉到你因睡眠问题而生活受到影响
你对当前睡眠问题的担忧/苦恼程度
13. 标题
0很满意
1满意
2一般
3不满意
4很不满意
你对目前睡眠模式的满意程度
第四部分:日间功能与情绪
14. 白天上课时你的困倦程度
很困，难以集中
偶尔犯困
基本不困
15. 近两周，你的整体情绪状态
良好
一般
低落/烦躁较多
16. 你认为睡眠与你的学习效率之间的关系
影响很大
有些影响
几乎没有影响
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