社区老年人活动调查问卷

一、社会人口学信息

1. 性别:

男女

2. 年龄:

60~70岁71~80岁81~90岁>90岁

3. 民族

汉族其他

4. 婚姻状况:

已婚未婚离异丧偶

5. 教育程度:

小学及以下初中/中专高中/大专本科及以上

6. 退休前主要职业:

党的机关、国家机关、群众团体和社会组织、企事业单位负责人专业技术人员（如教师、医生、工程师、会计、法律等）办事人员和有关人员社会生产服务和生活服务人员农林牧渔业生产及辅助人员生产制造及有关人员军队人员其他从业人员无职业

7. 当前主要经济来源

退休金自己积蓄子女供养劳动收入低保其他

8. 月收入水平（元 / 月）:

＜20002000-40004000-60006000~8000＞8000

9. 医疗类型:

居民医保职工医保新农合自费其他

二、家庭结构与居住情况

1. 居住方式:

独居与配偶与子女与孙辈三代同堂与父母

2. 子女居住距离:

同住同社区同城异地

3. 与子女互动频率:

每天每周每月偶尔

4. 居住时长:

<5年5~10年11~15年>15年

5. 居住楼层:

1~3层4~6层（无电梯）4~6层（有电梯）7层及以上

三、环境特征
请您评价一下居住地附近环境状况。

四、健康状态

1. 自评健康状态:

很好较好一般较差

16. 2. 日常活动能力ADL 得分:____分

17. 3. 认知功能MMSE 得分:____分

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