第十八期|欧文·亚隆模式人际关系成长团体报名表

1.

本问卷所有信息均保密，仅作为咨询师访谈和评估之用，您是否同意咨询师收集相关基本信息？

2. 姓名
3. 性别
4. 年龄
5. 微信号
6. 联系电话
7. 邮箱地址
8. 毕业院校
9. 所学过的专业
10. 喜欢的流派取向
11. 宗教信仰
12. 目前的困扰
13. 在过去的两周里，您生活中以下症状的出现频率有多少
  • 完全没有 0
  • 几天 1
  • 一半以上天数 2
  • 近乎每天 3
(1) 做任何事情都觉得沉闷或者根本不想做任何事
(2) 情绪低落、抑郁或绝望
(3) 难以入睡；半夜会醒或相反地睡觉时间过多
(4) 觉得疲倦或活力不足
(5) 胃口极差或进食过量
(6) 不喜欢自己——觉得自己做得不好、对自己失望或有负家人期望
(7) 难于集中精神做事，例如看报纸或看电视
(8) 其他人反映你行动或说话迟缓；或者相反地，你比平时活动更多——坐立不安、停不下来
(9) 想到自己最好去死或自残
14. 你希望从团体中获得怎样的收获
15. 您是从哪个渠道了解到本次招募信息
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