生命健康系统功能评估问卷V3
您好！欢迎参与本次生命健康系统功能评估。
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姓名
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腰围（单位：厘米）
腹围（单位：CM）
身高（单位：CM）
体重（单位：KG）
根据重要性，请填写你最关心的3个健康方面问题：
Section 1
阅读下列问题，填写相应数字:0 意味几乎没有，4 表示很严重。 0（或不填）=没有症状或没发生;1=有但轻微，或几乎不发生（每
月
2
次以下）；
2=
中等症状或偶尔发生（如每周
1-2
次）；
3=
症状比较严重或发生频繁（每
1
或
2
天都有）；
4=
每天发作伴症状严重。
11. 1._____烧心或返酸
12. 2._____餐后短暂腹胀
13. 3._____餐后过饱感
14. 4._____吃饭没味道
15. 5._____胃痛或腹绞痛
16. 6._____ 出汗有强烈气味
Section 2
阅读下列问题，填写相应数字：
0
意味几乎没有，
4
表示很严重。
0
（或不填）
=
没有症状或没发生；
1=
有但轻微，或几乎不发生（每
月
2
次以下）；
2=
中等症状或偶尔发生（如每周
1-2
次）；
3=
症状比较严重或发生频繁（每
1
或
2
天都有）；
4=
每天发作伴症状严重。
17. 7._____吃油腻食物胃不适
18. 8._____脂肪或油脂光泽的大便
19. 9._____坐船、飞机、乘车运动不适或恶心
20. 10._____口腔味苦，特别饭后
21. 11._____饮酒很容易醉或第二天很不适
22. 12._____皮肤干，脚气，和/或足部脱皮
23. 13._____对化学物质敏感（香水、清洁剂、杀虫剂、尾气、烟味等）
24. 14._____痔疮或静脉曲张
25. 15._____眼睛容易干涩、发痒、畏光，或看东西容易疲劳模糊
26. 16._____手指甲或脚趾甲表面有明显的纵行棱纹、变脆、容易断裂
27. 17._____经常觉得手脚发麻、屈伸不利，或者容易抽筋
28. 18._____经常觉得情绪压抑、容易叹气，或者脾气急躁、一点就着
29. 19._____觉得咽喉里有异物感，吐不出来也咽不下去
30. 20._____两侧肋骨下方（胁肋部）有胀痛、隐痛或不适感
31. 21._____皮肤容易出现不明原因的瘙痒，或者伤口愈合缓慢
32. 22._____身上的毛细血管容易扩张，或者面部、颈部、胸前出现“蜘蛛痣”
33. 23._____经常在凌晨1点-3点之间醒来，醒来后很难再次入睡
Section 3
阅读下列问题，填写相应数字：
0
意味几乎没有，
4
表示很严重。
0
（或不填）
=
没有症状或没发生；
1=
有但轻微，或几乎不发生（每
月
2
次以下）；
2=
中等症状或偶尔发生（如每周
1-2
次）；
3=
症状比较严重或发生频繁（每
1
或
2
天都有）；
4=
每天发作伴症状严重。
34. 24._____食物过敏 不耐受
35. 25._____饭后腹胀 1-2 小时
36. 26._____患过荨麻疹
37. 27._____交替性便秘与腹泻
38. 28._____对小麦或谷物敏感
39. 29.____渴望面包或面条等面食
40. 30._____哮喘、鼻窦炎、鼻塞
41. 31._____做怪梦或恶梦
42. 32._____有奇怪或虚幻感觉
Section 4
阅读下列问题，填写相应数字：
0
意味几乎没有，
4
表示很严重。
0
（或不填）
=
没有症状或没发生；
1=
有但轻微，或几乎不发生（每
月
2
次以下）；
2=
中等症状或偶尔发生（如每周
1-2
次）；
3=
症状比较严重或发生频繁（每
1
或
2
天都有）；
4=
每天发作伴症状严重。
43. 33._____舌苔厚
44. 34._____在发霉或潮湿地方感觉更差
45. 35._____指甲环纹、股癣、香港脚、指廯
46. 36._____大便硬或难解出来
47. 37._____大便有棱角，或呈带状
48. 38._____大便成型不好（松）
49. 39._____粘液便
50. 40._____便臭
51. 41._____黑眼圈
Section 5
阅读下列问题，填写相应数字：
0
意味几乎没有，
4
表示很严重。
0
（或不填）
=
没有症状或没发生；
1=
有但轻微，或几乎不发生（每
月
2
次以下）；
2=
中等症状或偶尔发生（如每周
1-2
次）；
3=
症状比较严重或发生频繁（每
1
或
2
天都有）；
4=
每天发作伴症状严重。
52. 42._____小腿、脚或脚趾在休息时抽筋
53. 43._____唇疱疹，发热水疱，疱疹损害
54. 44._____频繁皮疹或/和荨麻疹
55. 45._____味觉或嗅觉减退
56. 46._____关节疼痛或肿胀
57. 47._____晨僵
58. 48._____渴望巧克力
59. 49._____滑囊炎或肌腱炎
60. 50._____脚有强烈气味
61. 51._____眼白（巩膜）不清
62. 52._____口、眼和/或鼻干
63. 53._____指甲有白点
Section 6
阅读下列问题，填写相应数字：
0
意味几乎没有，
4
表示很严重。
0
（或不填）
=
没有症状或没发生；
1=
有但轻微，或几乎不发生（每
月
2
次以下）；
2=
中等症状或偶尔发生（如每周
1-2
次）；
3=
症状比较严重或发生频繁（每
1
或
2
天都有）；
4=
每天发作伴症状严重。
64. 54._____喜吃油腻食物或高脂类食物
65. 55._____容易晒伤或遭受太阳毒
66. 56._____紧张性头疼
67. 57._____炎热太阳下头疼
68. 58._____容易肌疲劳
69. 59._____皮肤干片状和/或多头皮屑
Section 7
阅读下列问题，填写相应数字：
0
意味几乎没有，
4
表示很严重。
0
（或不填）
=
没有症状或没发生；
1=
有但轻微，或几乎不发生（每
月
2
次以下）；
2=
中等症状或偶尔发生（如每周
1-2
次）；
3=
症状比较严重或发生频繁（每
1
或
2
天都有）；
4=
每天发作伴症状严重。
70. 60._____入睡后几小时唤醒，再很难入睡
71. 61._____渴望欢甜食
72. 62._____饭前易急躁
73. 63._____吃东西后疲劳及不适缓解
74. 64._____如果吃饭被延迟，摇摇欲坠或无精神，或头疼
75. 65._____频繁口渴
76. 66._____尿频
77. 67._____下午渴望咖啡或糖
Section 8
阅读下列问题，填写相应数字：
0
意味几乎没有，
4
表示很严重。
0
（或不填）
=
没有症状或没发生；
1=
有但轻微，或几乎不发生（每
月
2
次以下）；
2=
中等症状或偶尔发生（如每周
1-2
次）；
3=
症状比较严重或发生频繁（每
1
或
2
天都有）；
4=
每天发作伴症状严重。
78. 68._____中等运动就累
79. 69._____易招虫叮咬
80. 70._____耳鸣
81. 71._____四肢麻木，刺痛或瘙痒
82. 72._____担心焦虑，忧心忡忡，紧张不安
83. 73._____晚上睡在床上好像能听见心跳
84. 74._____盗汗
85. 75._____唇干裂（嘴角裂开）
86. 76._____易长息肉或疣
87. 77._____刷牙时牙龈容易出血
88. 78._____经常抑郁
89. 79._____无理由恐惧厄运到来
Section 9
阅读下列问题，填写相应数字：
0
意味几乎没有，
4
表示很严重。
0
（或不填）
=
没有症状或没发生；
1=
有但轻微，或几乎不发生（每
月
2
次以下）；
2=
中等症状或偶尔发生（如每周
1-2
次）；
3=
症状比较严重或发生频繁（每
1
或
2
天都有）；
4=
每天发作伴症状严重。
90. 80._____入睡困难
91. 81._____易紧张或兴奋，要平静下来困难
92. 82._____喝咖啡后感觉疲劳或紧张不安
93. 83._____长期腰背痛，疲劳时更差
94. 84._____突然站起时头晕
95. 85._____维持准确的手控操作困难
96. 86._____渴望过咸的食物
97. 87._____容易出汗
98. 88._____慢性疲劳，或经常瞌睡
Section 10
阅读下列问题，填写相应数字：
0
意味几乎没有，
4
表示很严重。
0
（或不填）
=
没有症状或没发生；
1=
有但轻微，或几乎不发生（每
月
2
次以下）；
2=
中等症状或偶尔发生（如每周
1-2
次）；
3=
症状比较严重或发生频繁（每
1
或
2
天都有）；
4=
每天发作伴症状严重。
99. 89._____身高超过 180cm（成年期，>16y）
100. 90._____性欲过强
101. 91._____身高低于 120cm（成年期）
102. 92._____年轻而低性欲
103. 93._____月经失调
104. 94._____异常口渴
Section 11
阅读下列问题，填写相应数字：
0
意味几乎没有，
4
表示很严重。
0
（或不填）
=
没有症状或没发生；
1=
有但轻微，或几乎不发生（每
月
2
次以下）；
2=
中等症状或偶尔发生（如每周
1-2
次）；
3=
症状比较严重或发生频繁（每
1
或
2
天都有）；
4=
每天发作伴症状严重。
105. 95._____即使胃口大，但也难增加体重
106. 96._____情绪化，不能在压力下工作
107. 97._____内心发抖（精神不安）
108. 98._____怕热
109. 99._____减肥困难
110. 100._____怕冷，血液循环不良（手和脚冷）
111. 101._____长期便秘
112. 102._____过多的脱发和/或毛发粗糙
113. 103._____早晨头疼，白天消失
Section 12---仅针对男性
阅读下列问题，填写相应数字：
0
意味几乎没有，
4
表示很严重。
0
（或不填）
=
没有症状或没发生；
1=
有但轻微，或几乎不发生（每
月
2
次以下）；
2=
中等症状或偶尔发生（如每周
1-2
次）；
3=
症状比较严重或发生频繁（每
1
或
2
天都有）；
4=
每天发作伴症状严重。
114. 104._____有前列腺问题
115. 105._____排尿困难或尿淋（尿不易控制）
116. 106._____小便时疼痛或烧灼痛
117. 107._____性功能下降
118. 108._____感觉排便排不尽或总感觉有残留
Section 13--仅针对女性
阅读下列问题，填写相应数字：
0
意味几乎没有，
4
表示很严重。
0
（或不填）
=
没有症状或没发生；
1=
有但轻微，或几乎不发生（每
月
2
次以下）；
2=
中等症状或偶尔发生（如每周
1-2
次）；
3=
症状比较严重或发生频繁（每
1
或
2
天都有）；
4=
每天发作伴症状严重。
119. 109._____经血过多
120. 110._____经期血流稀少
121. 111._____阴道干燥
122. 112._____月经周期变化或周期长短改变
123. 113._____子宫肌瘤
124. 114._____乳腺纤维瘤，良性肿块
125. 115._____面部或身体毛发过多
126. 116._____潮热
127. 117._____皮肤变薄
Section 14
阅读下列问题，填写相应数字：
0
意味几乎没有，
4
表示很严重。
0
（或不填）
=
没有症状或没发生；
1=
有但轻微，或几乎不发生（每
月
2
次以下）；
2=
中等症状或偶尔发生（如每周
1-2
次）；
3=
症状比较严重或发生频繁（每
1
或
2
天都有）；
4=
每天发作伴症状严重。
128. 118._____高海拔地区感觉不适
129. 119._____在密闭空间有强烈想开窗愿望
130. 120._____无理由脸红或面色变红
131. 121._____中等运动强度气短
132. 122._____脚踝肿胀，尤其是在一天结束时
133. 123._____夜间咳嗽
134. 124._____钝痛或胸闷和/或放射到右肩，运动时更糟
135. 125._____运动时肌易痉挛或疼痛
Section 15
阅读下列问题，填写相应数字：
0
意味几乎没有，
4
表示很严重。
0
（或不填）
=
没有症状或没发生；
1=
有但轻微，或几乎不发生（每
月
2
次以下）；
2=
中等症状或偶尔发生（如每周
1-2
次）；
3=
症状比较严重或发生频繁（每
1
或
2
天都有）；
4=
每天发作伴症状严重。
136. 126._____背中部疼痛
137. 127._____黑眼圈和/或眼袋
138. 128._____肾结石史（1 =是，0 =无）
139. 129._____尿液浑浊，血尿，或尿色深
140. 130._____ 尿有很强的气味
Section 16
阅读下列问题，填写相应数字：
0
意味几乎没有，
4
表示很严重。
0
（或不填）
=
没有症状或没发生；
1=
有但轻微，或几乎不发生（每
月
2
次以下）；
2=
中等症状或偶尔发生（如每周
1-2
次）；
3=
症状比较严重或发生频繁（每
1
或
2
天都有）；
4=
每天发作伴症状严重。
141. 131._____流鼻涕或流清鼻
142. 132._____在冬天刚来时易感冒
143. 133._____经常感冒或易被传流感
144. 134._____痤疮（成人时）
145. 135._____皮肤瘙痒/皮炎
146. 136._____患囊肿，疖子，皮疹
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