内科胸腔镜诊断性操作技术的规范和临床质量控制 \n中国专家共识（2026版）第二轮投票

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问题1：MT在不明原因渗出性胸腔积液的应用时机？

        推荐意见:（1）对经病史、影像学、胸水常规、生化、细胞学及病原学评估后仍不能明确病因的渗出性胸腔积液，推荐行MT检查并获取胸膜组织（1A）^[1-3,5,6]。（2）对以淋巴细胞为主的渗出性胸腔积液，且临床高度怀疑恶性肿瘤或结核感染者，推荐尽早进入组织学诊断路径，MT为优先选择之一（1B）^[1,2,5]。

       MT技术主要用于胸膜疾病的诊断、鉴别诊断及治疗 ^[36]。诊断性适应症：

主要包括：（1）不明原因渗出性胸腔积液（undiagnosed exudative pleural effusion，UEPE）：胸水细胞学或胸膜活检仍不能确诊者，诊断准确率通常超过90%^{[36，37，39]}。（2）不明原因单侧胸膜增厚、结节或肿物：可行直视下的活检^[34，35]。（3）疑似胸膜间皮瘤：CT提示弥漫性胸膜增厚、结节或钙化伴积液，穿刺未确诊者，可行内科胸腔镜大块活检。（4）肺癌胸膜分期：肺部肿瘤伴积液，需明确胸膜转移者。（5）疑似结核性胸膜炎（tuberculous pleurisy，TP）且病原学阴性：镜下取材行病理、培养及Xpert检测^[36,38]。（6）不明原因血胸，在血流动力学相对稳定的情况下：用于排查肿瘤、创伤、血管破裂及结核病变。（7）贴近胸膜的肺外周或胸膜下病灶，经评估胸腔镜获益且经皮穿刺风险较高者。

问题2：MT下治疗性适应证有哪些推荐证据？

       推荐意见：（1）对症状性、复发性恶性胸腔积液且肺可充分复张的患者，可在MT下行滑石粉喷撒胸膜固定术（1B）^[1-3]，再次活检获取病理组织，同时降低瘤体负荷。（2）早期脓胸（I期，II期）引流效果不佳，超声下蜂窝、强回声时建议内科胸腔镜检查，对复杂性肺炎旁胸腔积液或纤维脓性期脓胸，经胸管引流和（或）胸腔内纤溶治疗效果欠佳、超声下有胸膜滑动症，且不宜或暂不接受外科手术者，可在有经验中心考虑MT下粘连松解、清除分隔及胸腔冲洗引流（2C）^[1,2]。（3）对于复发性自发性或继发性气胸、难治性气胸，MT可处理漏气点和粘连带，并行胸膜固定^[36,39]等局部治疗。（4）对胸腔积血、胸膜腔异物或局限性胸膜腔病变，若可安全建立操作空间且预计无需复杂外科修复，可由具备相应经验和救援条件的中心个体化开展MT治疗；活动性出血或疑似大血管损伤者应优先外科处理（2C）^[1,2]。

       MT治疗性适应证：主要包括：（1）恶性胸腔积液：松解分隔并行胸膜固定术（pleurodesis，PD），必要时同步活检和局部降低瘤体负荷等治疗^[34]。（2）复发性自发性或继发性气胸：处理漏气点和粘连带，并行胸膜固定^[36,39]。难治性气胸的漏气定位及局部治疗。（3）复杂性肺炎旁积液或早期脓胸：松解分隔、清除脓苔及坏死并冲洗引流；III期机化期或需广泛剥脱者优先选择VATS。（4）机化积血或胸腔血块清除、局部止血；（5）胸膜腔异物取出；（6）控制稳定但反复发作的良性积液或乳糜胸；

问题3 内科胸腔镜的禁忌证应如何把握？

      推荐意见:（1）缺乏胸膜腔空间是MT的重要禁忌证之一，不推荐勉强实施（1C）^[2,24]。（2）对血流动力学不稳定、严重低氧血症/呼吸衰竭、不可纠正的凝血功能障碍及穿刺部位感染者，不推荐实施MT（1C）^[2,3]。（3）对预期需脏层胸膜/肺组织活检、存在复杂多发粘连，或较高概率需外科干预者，建议优先行胸外科评估并考虑VATS路径（1C）^[1,2]，也可由具备相应经验和救援条件的中心个体化开展MT治疗。（4）不履行告知签字者作为独立禁忌证。

     MT绝对禁忌证主要包括：（1）无法安全建立胸膜腔，如广泛致密粘连或胸膜腔闭塞；（2）无法纠正的凝血障碍、活动性大出血或无法停用必要抗栓药物者。（3）积极处理后仍有严重循环或呼吸功能不稳定，包括未控制的低氧血症、急性呼吸衰竭、休克及失代偿性心力衰竭；（4）无法配合麻醉、通气或体位维持；（5）未控制的严重感染或败血症（脓胸导致者除外）；（6）不履行明确的告知签字者。

      MT相对禁忌证主要包括：（1）重度慢阻肺、低氧血症或稳定期高碳酸血症，需评估呼吸支持条件；（2）PLT 50～100×10⁹/L、轻度INR异常或其他可纠正的凝血异常；（3）精神状态不稳定、顽固性咳嗽或不能配合镇静与麻醉；（4）胸腔解剖异常、穿刺路径感染或风险较高者。

问题4： MT应完成哪些术前评估？

       推荐意见（1）推荐所有拟行MT的患者术前完成胸部CT或/和24小时内的胸腔超声评估，以明确积液量、分隔情况、胸膜病变分布及最佳入路（1B）^[1,2,15]；（2）推荐术前常规评估血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质及基础心肺状态，心电图、肺功能及动脉血气、必要时超声心动图（1C）^[2,16]。（3）当影像或超声提示胸膜腔闭锁，或胸膜增厚，胸腔内粘连复杂、多房分隔明显或操作空间不足时，不推荐仅依据体表标志进行经验性进镜（1C）^[1,2,24]。

问题5： MT围术期抗凝/抗血小板药物应如何管理？

       推荐意见（1）推荐术前评估抗凝药及抗血小板药物使用情况，并根据药物种类、肾功能、出血风险及血栓风险进行个体化管理（1C）^[2,16]。（2）对高血栓风险患者，建议联合相关专科制定围术期停药与桥接治疗方案（1C）^[16]。（3）对无法安全停用抗栓药物且又非急需明确胸膜组织学诊断者，建议优先评估替代性诊断路径（2C）^[2,16]。常规胸膜活检建议国际标准化比值（international normalized ratio，INR）≤1.5、血小板计数（platelet count，PLT）≥100×10⁹/L；PLT 50～100×10⁹/L属相对禁忌，需多学科团队（multidisciplinary team，MDT）评估^[44-46]；

问题6： MT的操作场所如何选择？

       推荐意见：（1）MT可在手术室或具备手术室条件的呼吸内镜中心实施。操作场所应符合医疗机构感染防控、无菌技术（刷手、更衣等场所）及内镜诊疗管理要求，并配备心电及脉搏血氧饱和度监护、除颤仪、吸氧及吸引装置、气管插管或喉罩、简易呼吸器、止血器械和麻醉急救药品，并符合消防安全和电力保障要求^[1,2,4]（2B）；（2）拟开展MT诊疗技术的医疗机构建议设置术前准备区域、内镜诊疗室、麻醉恢复区域及内镜清洗消毒区域，并建立患者转运、监护和复苏流程^[1,4,5]（1B）。（3）对预计需胸膜粘连松解、胸膜固定等复杂治疗，或存在显著心肺功能不全、困难气道、高出血风险及可能中转外科等情况的患者，建议在具备麻醉支持、输血保障和胸外科紧急救援条件的手术室或高级别呼吸介入中心实施^[1-3]（2C）。（4）其他：对疑似或确诊结核、具有空气传播风险的真菌性胸膜疾病，应实施感染控制分流，优先在负压病房或负压操作间操作；工作人员按规定佩戴呼吸防护用品、防护服及手套。操作中采用独立吸引、密闭引流和尽量减少气溶胶的技术，标本置于密闭、可识别容器中转运，锐器及污染物按感染性医疗废物处理。操作后进行空气、环境表面和器械终末消毒，并记录暴露及感控措施^[47-49]。基层机构无负压条件时，可在独立、通风良好且可封闭的房间内采取严格分区、便携式空气净化和密闭操作；无法满足人员防护、标本转运或急救条件者，应先行转诊至具备相应条件的中心。

问题7： MT的麻醉与镇静策略应如何选择？

       推荐意见（1）推荐在充分局部麻醉基础上实施内科胸腔镜，并根据患者耐受性和操作复杂度个体化可联合镇静/镇痛（1B）^[1,2,21,22]。（2）局部麻醉范围应覆盖皮肤、皮下组织、肋间肌、肋骨骨膜及壁层胸膜（1C）^[1,2]。（3）局麻联合适度镇静通常有助于改善疼痛和咳嗽控制，推荐在具备监护条件下实施（1B）^[21,22]（4）不推荐在缺乏气道管理、循环监测及抢救条件的环境下进行深镇静（1C）^[2,23]。（5）全身麻醉须由麻醉科医师实施，配备喉罩或气管插管、肌松药及术后恢复监护；常规诊断性操作不以全麻为默认方式，复杂治疗或镇静不能耐受者可酌情选择^[1,6]。

问题8：MT的常规体位的选择有哪些？

      推荐意见：（1）健侧卧位，患侧在上是内科胸腔镜常规推荐体位^[5]。患侧手臂上举固定，术前超声/ CT 定位穿刺点，优先选择腋中线/腋后线第4～8 肋间（最常用 6～7 肋间）。（2）对于危重、呼吸衰竭、无法耐受侧卧位的患者，可酌情采用仰卧位行床旁MT，但操作视野受限，需严格评估获益风险，推荐超声实时引导穿刺^[7]。（3）体位摆放时需注意保护受压肢体，持续心电、血氧、血压监护；头适度抬高，减少镇静状态下误吸风险^[9]。

问题9 MT的切口区与进镜路径应如何确定？

      推荐意见：（1）MT 切口需术前结合胸部CT与胸部超声综合定位，选择超声提示存在胸膜滑动征、避开膈肌及胸壁血管、可抵达目标胸膜病灶的安全区域（1B）^[1,2,15]。（2）游离性胸腔积液患者，MT切口常选患侧腋中线至腋后线第5-7 肋间，最终切口位置仍以超声确认的最大安全液性暗区及预期操作路径为准（1C）^[7]。（3）包裹性积液、胸膜粘连、胸膜增厚或病灶局限者，切口应依据CT/超声定位，选择最易进入胸膜腔且可直达靶病灶的路径（1C）^[12]。（4）进镜路径需沿肋骨上缘进入胸膜腔，规避肋间血管神经束；进入胸膜腔后先建立安全视野，再沿壁层胸膜表面依次探查胸膜顶、前胸壁、外侧胸壁、后胸壁及膈面（1C）^[15]。（5）若胸膜腔空间狭小、肺无法充分塌陷、粘连严重或超声无法明确安全穿刺窗口，不建议盲目进镜，应改为影像引导下活检、外科胸腔镜或其他更安全的取材方式（1C）^[17]。

问题10 MT术前是否需要建立人工气胸？

       推荐意见：（1）对于大量胸腔积液者，可引流部分胸腔积液后行MT检查；（2）对于少量或无胸腔积液、超声提示存在胸膜滑动征可由有经验的操作者在实时超声引导和严密监测下行MT^[2,3,9];（3）对于无胸膜滑动征、胸膜腔闭塞或肺组织紧贴胸壁者，不推荐尝试建立人工气胸；此类患者应重新评估内科胸腔镜适应证，必要时转胸外科评估外科胸腔镜或其他替代诊断方式（1C）^[1,5,8]。

问题11：术中活检出血并发症的处理方法有哪些？

       推荐意见：（1）少量创面渗血者可予以观察，胸腔内生理盐水冲洗，多数渗血可自行停止（1C）^[1,2]。（2）明显活动性渗血者，局部APC电凝止血和/或静脉止血药物，对于活检后出血，APC是安全的止血手段（1B）^[3,15]。（3）大出血、镜下可见明确活动性血管出血：在积极实施镜下局部止血、静脉使用止血药物、维持循环生命体征稳定的同时，及时请胸外科会诊，必要时中转外科手术止血（1C）^[2,16]。

问题12：MT术后管理有哪些注意事项？

       推荐意见：（1）推荐MT术后监测心率、血压、血氧饱和度及呼吸状态，警惕活动性出血、气胸、呼吸困难等急性并发症；术后常规复查胸部影像学评估肺复张情况（1B）^[1,2]。（2）推荐术后留置胸腔闭式引流管，引流残余气体与积液，促进肺复张；观察引流液量、颜色及有无持续漏气。无漏气、引流液显著减少且影像学证实肺复张后，可评估拔管（1B）^[1,2]。（3）术后胸痛推荐阶梯镇痛处理；滑石粉胸膜固定术后可出现发热，多为非感染性炎症反应，注意与胸腔感染鉴别；鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，预防肺不张（1C）^[1,2]。（4）术后警惕出血、持续性漏气、复张性肺水肿、膈肌损伤等并发症。若出现大量活动性胸腔出血，需及时评估，必要时外科干预；复张性肺水肿以氧疗、利尿等支持治疗为主（1C）^[1,2]。（6）术后追踪胸膜活检病理、病原学及分子检测结果，明确诊断并制定后续方案；出院前交代随访计划、切口护理要点及需急诊就诊的预警症状（1C）^[1]。

问题13： MT下胸膜活检的部位和方式应如何选择？

       推荐意见：（1）推荐优先对异常胸膜区域进行直视下靶向活检，包括结节、斑块、增厚、粗糙充血及异常血管分布区（1B）^[1,2,26]。（2）在无明显肉眼异常时，可在有肋骨支撑的壁层胸膜区域进行经验性活检（2C）^[2]。（3）有条件的中心，可推荐使用荧光MT、NBI、共聚焦内镜引导活检；（4）推荐以壁层胸膜活检为主，不推荐常规活检脏层胸膜及其他高风险区域（1C）^[1,2]；有经验的内镜中心，视病灶的情况可酌情对于脏层胸膜上活检。

问题14：内科胸腔镜的术前质量控制包括哪些方面？

       推荐意见：（1）推荐适应证管理，经多学科讨论（MDT）审核，适应证符合率≥95%。（2）推荐术前检查：完善实验室、影像及心肺功能评估，检查完整率100%^[18]。（3）推荐规范告知并签署知情同意书，签署率100%^[4]。（4）推荐术前建立静脉通路，备好监护设备、抢救药品、胸腔镜器械、止血材料；镇静麻醉团队评估镇静方案，做好气道管理预案（1C）^[1,2]。（5）MT操作医师资质应符合国家法律法规、医疗技术临床应用管理及医疗质量安全管理的基本要求 ^[44-50]（6）推荐术前复核凝血禁忌证，严重凝血功能障碍、无法纠正低氧、顽固性咳嗽不能配合、胸膜腔完全闭塞无操作空间等患者不实施内科胸腔镜，选择其他替代诊断手段（1B）^[1,2]。

问题15：MT操作医师资质有哪些要求？

       推荐MT主操作医师具备呼吸介入基础，系统掌握胸膜疾病诊断、胸部影像和超声定位、胸膜腔解剖、适应证与禁忌证、镇静镇痛、并发症识别及急救处置能力（1C）^[1-3]。（2）推荐操作医师应当具备执业范围与开展呼吸内镜诊疗工作相适应的临床专业，有3年以上呼吸系统疾病诊疗工作经验，具有开展呼吸内镜诊疗技术的能力，取得主治医师及以上专业技术职务任职资格。在独立开展MT前完成规范化培训、模拟训练及上级医师监督下的实际操作培训，并获得相关资质证（1B）^[2-4]，，累计独立完成呼吸内镜诊疗操作不少于 300例;其中完成按照三级手术管理的呼吸内镜诊疗操作不少于100例^[5-6]；（4）对处于学习阶段的医师，推荐有现场指导或外科救援条件下独立实施复杂粘连松解、治疗性胸膜固定或其他高风险MT操作（1B）^[1,3,5]。（3）复杂治疗性操作推荐应由具备相应经验的医师完成，并具备麻醉、胸外科和重症救援条件（1C）^[1,3,4]。

问题16：内科胸腔镜的术中质量控制包括哪些方面？

       推荐意见：（1）推荐术中监护生命体征（心率、血压、血氧饱和度），维持生命体征平稳（1B）[1,2]。（2）术中摆放标准体位后，再次用超声复核标记切口位置，确认避开胸壁血管、膈肌、纵隔脏器[1,2]。（3）推荐MT术中操作的规范化管理，控制手术时间、确保活检质量及降低并发症风险[3,4]；（4）术中并发症即时处置，术中一旦发生出血、肺损伤、膈肌损伤、严重低氧等并发症，立即停止操作，予以对症处理，必要时多学科协同干预（1C）[1,2]。（5）建立实时上报系统以监控术中并发症发生率（≤5%），并每季度进行分析（1C）[6,7]。

问题17：如何通过优化操作策略提高内科胸腔镜活检阳性率？

       推荐意见：（1）部位选择：推荐综合术前影像与镜下所见，优先对异常区域（结节、增厚区、血管异常区）进行靶向活检；多点、多部位、多角度、避开坏死区域和血管，至少选取3个不同区域进行多点取材；对无明显镜下可见病变者，有条件的中心可借助共聚焦、NBI、荧光等辅助技术识别可疑区域（1B）^[1,3-6]。（2）活检数量：常规活检钳一般获取10-15块组织。高度怀疑恶性肿瘤、间皮瘤或需分子检测时，可联合冷冻胸膜活检等方法提高阳性率 ^[1,2]（3）活检方法：操作时钳口应垂直闭合后旋转取出，避免组织挤压。（4）设备选择：根据病变性质选择设备。硬质镜宜用于获取大组织块及处理复杂性胸膜病变；半硬质镜或一次性镜宜用于特殊部位的薄壁病变或需要高灵活性的操作（1B）^[5,14,15]。（5）辅助方法：有条件的中心可采用冷冻活检，易获取较大、完整、不受压的组织，也推荐开展ROSE以实时评估标本充分性（2B）^[9,10,16]。

问题18：内科胸腔镜的术后质量控制包括哪些方面？

       推荐意见：（1）推荐术后72小时内拔除引流管；超时需评估持续漏气、引流液过多或肺复张不良等原因^[1,2]。（2）MT操作后检查报告一般于24小时内完成，急诊操作2小时内形成初步报告；手术记录应于术后6小时内完成，急诊操作于2小时内完成，术后病程记录于术后30分钟内完成，并至少连续记录3天^[4,6]。（3）标本送检与病理结果追踪质控：术后核对标本信息，规范送检病理、病原学及分子检测；建立结果追踪机制，及时反馈病理报告，根据结果完成诊疗决策闭环；做好标本留存与病历记录（1C）^[1]。（5）并发症随访与不良事件质控：对术后出血、持续漏气、皮下气肿、膈肌损伤等并发症进行全程记录与评估；发生严重不良事件时及时复盘，分析原因，优化后续操作流程（1C）^[1,2]。

问题19：内科胸腔镜报告单的有哪些内容与要求？

       推荐意见：（1）基本信息要素：推荐报告记录患者姓名、性别、年龄、住院/门诊信息、术前临床诊断、操作目的、术前用药、操作起止时间、手术体位、吸氧方式、静脉通路、麻醉方式、操作仪器及相关耗材器材等基础诊疗信息，保证信息完整可追溯（1C）^[1,3]。（2）操作步骤记录：推荐按操作时序客观、详细记录完整操作流程，包括术前定位方式、切口选择、进镜路径、胸膜腔探查顺序、活检部位、取材数量、术中治疗操作、止血处理及特殊处置等关键步骤，如实反映术中全过程（1C）^[1,3]。（3）图像采集规范：推荐按照操作顺序采集代表性图像，常规留存6～8张典型镜下图片，涵盖病灶特征部位、活检/治疗前原始病灶形态、活检/治疗后创面状态；术中出现出血、粘连等特殊情况及对应处置过程需重点留图，复杂病例需同步留存操作录像备查（1C）^[3]。（4）核心报告要素：推荐报告需明确标注镜下所见、镜下初步诊断、麻醉方式、标准术式名称，清晰罗列术后诊疗医嘱、患者术后注意事项，完整留存术者签名、操作日期及报告打印时间，要素齐全、规范统一（1C）^[1,3]。（5）整体质控要求：报告单需做到图文并茂、图像清晰、选图精准，完整展示病灶核心特征；文字描述简洁规范、客观具体、重点突出，避免模糊表述；所有内镜报告需在术后24小时内完成书写、审核及归档，保障诊疗文书时效性与规范性（1C）^[3]。

问题20：内科胸腔镜的日常质量控制包括哪些方面？

       推荐意见（1）科室申请开展的MT手术项目时，应具备有能主持完成该项目的医师、麻醉医师、护理人员和相关硬件条件。科室越范围开展手术需报备本科室医护人员结构、技术水平、基础设施、设备条件、现场操作等综合情况，申请相关部门评估合格、经卫生行政部门许可后方可进行。推荐符合手术资格准入制度手术分级管理制度、医疗技术风险预警制度、医疗技术临床应用管理制度、新技术和新项目准入制度、内镜室医疗设备管理制度、院感管理与防范制度等（2）实施内科胸腔镜的医师需经过系统理论与操作培训，具备相应准入资质；定期开展技能复训、病例讨论及并发症复盘；建立操作准入与分级管理机制，新操作者需在上级医师监督下完成病例积累（1C）^[1]。（3）推荐设备、耗材与院感质控：建立设备定期维护、校验及故障登记制度；内镜、器械严格执行清洗、消毒或灭菌流程；落实无菌物品有效期核查；做好诊疗区域院感监测，预防交叉感染（1C）^[1,2]。（3）推荐诊疗流程与病历质控：（4）推荐资料管理与患者随访质控：统一保存操作录像、影像、病理报告等资料；建立病例随访台账，收集短期并发症、诊断阳性率、远期预后数据；定期汇总随访结果，用于技术评价与培训教学（1C）^[1]。（5）推荐应急预案管理：制定出血、严重低氧、心律失常、复张性肺水肿等突发不良事件的标准化应急预案；定期组织团队应急演练，保障团队处置能力（1C）^[1,2]。（6）推荐建立呼吸介入、麻醉、胸外科、病理及微生物学等多学科协作机制，不具备相应条件的低容量中心，应建立转诊机制（2C）^[1,2,4]。