2026学年第一学期心理测评动态观察表
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班主任观察到某个学生有异常表现后，请填写本表。
2.该记录会保存在学生的心理档案中。
3.该表不需要每个学生都填写，只填写到个别异常的学生名下。
1. 学生姓名
2. 学生班级
3. 该生学习情况
特优
良好
合格
待合格
4. 该生身体情况
健康
疾病
5. 该生是否存在如下问题：如有，请选择，可多选。
1．学业遭受重大打击；
2．近期发生家庭变故（如父母分居、离异或去世等）；
3．发生严重人际冲突，被同伴群体排斥、嘲笑、欺凌等；
4．受到学校公开批评或处分；
5．身边的人发生心理危机（自杀）或目击恶性伤害事件；
6．发生较严重的打架斗殴、伤害他人的行为；
7．性格极度内向、孤僻，同伴关系淡漠，缺少朋友；
8．亲子关系恶劣，经常发生亲子冲突，缺乏或丧失社会支持系统；
9．幼年有长期寄养经历，或有过较为严重的创伤（如受家暴、性侵）：
10．情绪突然明显异常，如特别烦躁、焦虑，无法控制冲动等，或者情绪异常低落或突然从低落变为平静；
11．曾经有过自伤自杀企图甚至自杀行为；
12．出现厌世的语言（如“你们就快不用担心我”“活着真没意思”“我想杀死自己”等直接或间接表达寻死或永别的言语）；
13．突然避开老师、同学或亲人，拒绝和他人沟通，做出抽烟、酗酒等反常的事；
14．近期，突然对哲学、宗教、死亡话题产生浓厚兴趣；
15．发生奇怪的行为，如突然不明原因的向同学、朋友或家人赠送礼物、赔礼道歉、述说告别的话语，行为明显改变
16．正在接受心理治疗的学生，如患有抑郁症、强迫症、恐怖症、焦虑症、精神分裂症并已确诊的学生。
17．其他：
6. 以上信息反馈来源
班主任或老师发现
家长发现
学生发现
7. 是否已联系家长并告知孩子的相关情况
是
否
8. 是否与学校心理老师沟通情况及对策
是
否
9. 是否已告知任课教师该生情况
是
否
10. 是否已经对该生额外关注及交流
是
否
11. 是否已告知班干部关注并给予支持帮助
是
否
12. 是否已与心理教师一起做好干预方案
是
否
13. 其他措施
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