乡村骨干医师线下培训前期需求调查表

填表说明：为精准定制本次乡村骨干医师线下培训课程，贴合基层临床工作实际，精准解决岗位短板问题，现开展培训前期需求调研。请各位学员结合自身工作情况、技能薄弱点如实填写，本次调研结果将作为本次线下培训课程设置、教学安排的核心依据。
一、基本信息
1. 1.姓名：__________
2.  2.所在乡镇卫生院/卫生室：__________
3.执业岗位：
4.  其他岗位_________
4.从事基层医疗工作年限：
6. 5.联系电话：__________
二、岗位能力自评（培训前摸底）请根据自身日常工作能力如实自评（每题单选）
1.常见病、多发病规范化诊疗能力：
2.慢性病（高血压、糖尿病等）规范化管理能力：
  3.急危重症早期识别、初步处置及安全转诊能力：
 4.临床实操技能（查体、急救、基础操作等）：
5.抗菌药物、常用药物合理应用能力：
6.传染病早期识别与基层应急处置能力：
三、核心培训内容需求（重点填报）
本次线下培训你最优先需要学习的3项内容（必选3项）：
14. 其他专项需求：______________________________
15. 你日常临床工作中，最困扰、最薄弱的业务难题是什么？__________________________________________________________________________________________
四、培训时间与形式需求
 1.适合你的线下培训时间段（可多选）：
2.你偏好的单次线下培训时长：
3.最贴合你学习需求的线下培训形式（可多选）：
五、培训预期与建议
19.  1.你希望通过本次线下培训重点提升哪方面能力？_______________________________________________________________________________________
20.  3.对于本次线下培训，你还有其他课程安排、教学方式等相关建议？_______________________________________________________________________________________
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