老年人生活与养老服务需求调查问卷

本次问卷旨在了解老年人真实生活、健康及养老服务需求，以便更好地为社区老年人提供贴心、实用的服务。所有信息全程匿名、严格保密，仅用于服务优化，请您根据真实情况放心填写，非常感谢您的配合！

一、基本信息

1. 您的年龄段

60–65岁66–70岁71–75岁76–80岁80岁以上

2. 您的性别

男女

3. 目前居住状态

独自居住（独居）夫妻两人居住与子女/孙辈同住入住养老院/养老中心

4. 子女居住距离

同一小区/同一栋楼同城不同区，车程30分钟内同城较远，车程1小时以上在外地/国外

5. 身体自理情况

完全自理（生活行动无障碍）基本自理（可自理，偶尔需要帮助）半自理（做饭、洗澡、出行需要协助）完全不能自理

6. 月收入水平（含养老金、补贴、子女赡养）

1000元以内1000–2500元2500–4000元4000–6000元6000元以上

二、健康医疗需求

7. 您目前是否有慢性疾病

无高血压/高血脂/高血糖关节病、风湿心脑血管疾病糖尿病其他慢性病多种慢性病共存

8. 您日常最需要的健康服务是

测血压、血糖等基础检测上门问诊、慢病随访中医理疗、推拿、艾灸健康养生知识讲座用药指导、体检服务康复护理服务心理疏导/精神慰藉

9. 您每月愿意在健康养生服务上花费多少钱

50元以内50–100元100–300元300–500元500元以上

三、日常生活照料需求

10. 日常生活中，您最困扰的问题是

做饭麻烦、不想独自做饭打扫卫生、做家务费力采购买菜、拎东西不便夜间无人照应、担心突发情况出门办事、乘车不便无困扰

11. 对于上门居家服务（如助餐、助洁、助浴、陪诊等），您可接受的单次价格区间是

20元以内20–50元50–100元100–200元200元以上

12. 若有按月付费的居家养老服务套餐，您的接受度

愿意长期购买偶尔需要时按次购买先试用再决定完全不需要

四、精神文化与社交需求

13. 您最希望参加的老年文娱活动是

广场舞、太极、健身活动唱歌、书画、手工兴趣班老年聊天交友、团建活动节日慰问、生日关怀智能手机教学（微信、打车、挂号）反诈、安全知识讲座老年大学/兴趣课程

14. 您是否经常感到孤独、无聊

经常偶尔很少从不

15. 您是否愿意为参加文娱活动/兴趣班付费

愿意，只要内容好看价格，便宜可以试试只参加免费活动不感兴趣

五、养老方式与服务偏好

16. 您理想的养老方式

居家养老（在家养老，上门服务）社区养老（白天去照料中心，晚上回家）养老院/养老中心集中养老子女贴身照顾还没想好

17. 如果社区开设日间照料中心（白天托管、提供午餐和活动），您预计每周会去几天

几乎每天3–4天1–2天偶尔去不会去

18. 您对养老服务最看重的是

价格实惠、性价比高服务专业、人员靠谱离家近、方便便捷服务人员态度好、有耐心环境舒适、安全有保障饮食合口、营养搭配医疗配套完善

19. 如果考虑入住养老机构，您可接受的月费范围是

2000元以内2000–3500元3500–5000元5000–8000元8000元以上不会考虑入住

六、未来需求与意向

20. 未来1–3年，您预计最可能需要哪类服务

生活照料类（助餐、助洁、助浴）医疗护理类（上门护理、康复、陪诊）精神文化类（活动、课程、社交）紧急安全类（呼叫器、定期探访）适老化改造类（扶手、防滑、无障碍）暂时不需要

21. 您是否愿意办理养老服务会员卡/预付卡

愿意，长期用得上小额预付可以接受不信任预付，喜欢按次付费完全不愿意

22. 如果我们的服务让您满意，您是否愿意推荐给身边的老人朋友

非常愿意可能会不会

七、补充建议

23. 您最希望我们为老年人提供哪些服务？还有什么其他需求或建议？

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