一、服务态度
1.在您入院的当日，护士对您的接待是否热情？
2.住院期间，您对护士的服务态度是否满意?
二、基础护理
3.护士能否对你的个人清洁卫生、饮食起居给予帮助与指导?
4.当您遇到问题(或者按铃)时，护士能否及时回应您?
5.护士有否主动巡视病房了解您的病情和需求并协助解决?
三、护理告知
6.护士是否向您介绍主管护士及主管医生?
7.住院期间，护士有否提醒您各种检查的时间和注意事项?
8.护士是否告知您或家属药物的用法和注意事项?
9.护士是否给您或家属介绍疾病康复锻炼知识或注意事项?(比如锻炼、复诊随查)
10.护士在为您治疗前，是否会先与您沟通，提醒您做好相关准备？
四、病房管理
11.您对病房的整体环境及卫生状况是否感到满意?
12.病区住院环境是否温馨、安静，发生喧哗时，护士能否及时制止？
五、关爱患者(情感支持)
13.住院期间，护士是否注意保护您的隐私?
14.当您遇到手机、自助机等电子设备操作困难时，向护士求助，护士是否会为您及时提供帮助？
六、工作能力
15.您对护士操作技术(如打针、换药等)是否满意?
16.护士长是否主动来关心您？
您的建议：
您觉得满意的护士是谁，请写出姓名（每空填写一个姓名）
姓名1
姓名2
姓名3
姓名4
姓名5
姓名6
姓名7
姓名8
姓名9
姓名10