妊娠晚期初产妇分娩恐惧现状及影响因素调查问卷

您好！本调查旨在了解妊娠晚期初产妇对分娩的感受及其相关因素。问卷采用匿名方式，答案无对错之分，所得资料仅用于学术研究并严格保密。请根据您的实际情况独立作答，每个问题均请选择或填写一个最符合您的答案。您可自愿决定是否参加，并可随时停止填写。感谢您的支持与配合。
1. 年龄（岁）
2. 2. 目前孕周:____周＋____天[多项填空题]
3. 文化程度
4. 目前工作状态
5.家庭人均月收入
6. 医疗费用支付方式
7. 本次妊娠是否为计划妊娠
8. 孕次
9. 既往是否有流产、胚胎停育等不良妊娠经历
10. 本次妊娠是否伴有妊娠期疾病或并发症
11. 是否参加过孕妇学校或分娩相关课程
12. 目前倾向的分娩方式
13. 是否听说或观看过他人的不良分娩经历
14. 您认为自己对疼痛的敏感程度
15. 预计分娩疼痛程度（0~10分，0分表示完全不痛，10分表示难以忍受的疼痛）
16. 目前获得的家庭支持程度
【分娩恐惧量表:请根据您目前的实际感受选择，每题仅选一项】
17. 我害怕自己分娩时失去控制
18. 我真的害怕分娩的过程
19. 我做过关于分娩的噩梦
20. 我害怕在分娩过程中流血过多
21. 我害怕自己在分娩的过程中不知所措
22. 我害怕分娩过程中孩子会出现一些意外
23. 我害怕注射引起的疼痛
24. 我害怕独自面对分娩过程
25. 我害怕阴道分娩不顺利，最后还得进行剖宫产
26. 我害怕孩子的产出过程造成产道撕裂伤
27. 我害怕分娩过程中孩子受伤害
28. 我害怕子宫收缩引起的疼痛
29. 一想到即将来临的分娩我就很难放松下来
30. 我害怕医院的环境
31. 我害怕得不到我想要的照顾
32. 总的来说，我评价自己有关分娩的焦虑为1（没有焦虑），2（低度焦虑），3（中度焦虑）或4（高度焦虑）
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