住院心衰患者自我监测技能调查问卷

1.考核时点[必填]
2.床号[必填]
3.姓名[必填]
"4.性别[必填]
5.年龄（岁）[必填]
6.住院号[必填]
7.入院日期（年-月-日）[必填]
8.主要诊断[必填]
9.NYHA 心功能分级[必填]
10.本次为第几次因心衰住院[必填]
11.心衰病程
12.文化程度[必填]
13.主要照护者姓名或与患者关系
14.联系电话
15.认知功能筛查分层结果[必填]
16.入院前是否每日晨起称重[必填]
17.入院前是否记录尿量 / 出入量[必填]
18.入院前是否居家监测血压 / 脉搏[必填]
19.既往是否因心衰加重再次住院[必填]
20.若上题选「是」，共住院几次
21.既往是否接受过心衰自我管理宣教[必填]
22.出现症状时能否正确应对[必填]
23.影响学习的因素（可多选）
24.入组判定[必填]
25.排除原因
26.①规范称重|1.1 称重时机正确:晨起、排尿后、进食前[必填]
27.①规范称重|1.2 固定条件:同一衣物、同一体重秤、硬平地[必填]
28.①规范称重|1.3 能正确读取并准确记录体重数值（千克）[必填]
29.①规范称重|1.4 知道体重需每日监测、长期坚持[必填]
30.②出入量记录|2.1 能正确使用刻度水杯、刻度尿壶[必填]
31.②出入量记录|2.2 记录内容完整:时间、项目、量[必填]
32.②出入量记录|2.3 能说出自身每日液体摄入上限（严重心衰 1500~2000 毫升/日;轻中度无需严格限制）[必填]
33.②出入量记录|2.4 能完成 24 小时出入量汇总[必填]
34.③水肿评估|3.1 检查部位正确:双下肢、踝部、腰骶部[必填]
35.③水肿评估|3.2 按压方法正确:指腹按压、观察回弹[必填]
36.③水肿评估|3.3 能判断凹陷程度（指认水肿图谱）[必填]
37.③水肿评估|3.4 发现水肿加重知道需要报告[必填]
38.④呼吸监测与预警|4.1 能识别呼吸困难加重、夜间憋醒、端坐呼吸[必填]
39.④呼吸监测与预警|4.2 能识别尿量减少、水肿加重等其他预警信号[必填]
40.④呼吸监测与预警|4.3 能指认红绿灯卡「红区」:1 周内体重增加 ≥2 千克[必填]
41.④呼吸监测与预警|4.4 到达红区知道该做什么:立即就医 / 打电话[必填]
42.⑤血压脉搏测量|5.1 测量前准备:安静休息 5 分钟、坐位、手臂支撑[必填]
43.⑤血压脉搏测量|5.2 袖带位置与松紧正确[必填]
44.⑤血压脉搏测量|5.3 能正确读数并记录[必填]
45.⑤血压脉搏测量|5.4 知道异常值报告时机[必填]
46.照护者能否协助完成每日称重与记录（辅助观察，不计入总分）
47.照护者能否识别预警信号并协助就医决策（辅助观察，不计入总分）
48.关键条目 1.1「称重时机」是否得 0 分[必填]
49.关键条目 4.4「红区就医决策」是否得 0 分[必填]
50.最终判定[必填]
53.考核员签名[必填]
54.考核日期时间（年-月-日 时）[必填]
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