老年人养老服务需求调查问卷

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您好！为精准掌握辖区老年人实际养老需求，优化养老服务供给，我们开展本次问卷调查。问卷为匿名填写，请根据您的真实情况勾选，感谢您的支持与配合！［单选题］您的年龄：

60‑69岁70‑79岁80-89岁90岁及以上

您的居住地是

墟沟街道连云街道连岛街道云山街道板桥街道海州湾街道宿城街道高公岛街道连云区以外

［单选题］您的居住情况：

与子女同住夫妻二人居住（空巢）独自居住（独居）候鸟旅居/随子女异地迁移

［单选题］3.您目前身体情况（可多选）

身体健康，行动自如患有慢性基础疾病部分生活需要他人照料生活不能自理，存在认知退化（失能失智）

［单选题］4.您的经济状况

经济宽裕，可自主承担各类养老服务一般，可承担部分养老服务费用低保/特困/低保边缘，经济较为困难

［单选题］5.您期望的养老服务场所

进养老院进养老社区居家养老其他

［多选题］6.您符合下面哪一类情况（可多选）

失能失智型：生活不能自理、认知退化，家庭照护压力大空巢独居型：子女不在身边，独自居住，担心意外、精神容易孤独健康活力型：身体状况良好，希望参与社交、文化活动高龄带病型：高龄，患有多种慢性病，需要健康管理贫困兜底型：经济困难，属于低保、特困或低保边缘群体随迁旅居型：候鸟养老、跟随子女异地迁移生活

［多选题］7.如果身体行动不便，您希望获得哪些服务？（可多选）

长期专业照护康复训练认知干预服务安宁疗护家庭医生签约康复理疗用药提醒不需要

［多选题］8.居家日常生活您需要哪些帮助？

应急救援呼叫定期上门探视走访助餐、助洁家政服务情感陪伴慰藉居家安全监测不需要

［多选题］9.健康方面您最需要哪些服务？（可多选）

慢性病管理指导家庭医生上门服务康复理疗安全用药提醒指导异地就医便利服务不需要

［多选题］10.文化休闲生活，您希望有哪些服务？（可多选）

老年教育课程（老年大学）文体社交活动老年志愿参与旅居康养活动心理情感慰藉不需要

［多选题］11.兜底保障方面需求（可多选）

基本生活保障帮扶兜底照护服务减轻经济负担帮扶无需求

［多选题］12.若您属于候鸟/随迁老人，您希望获得：（可多选）

短期旅居康养服务跨区域养老服务异地就医便利不属于此类老人

13.除上面所列项目，您还有哪些养老方面其他需求或者意见建议？

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