颈痛失眠治疗结束随访ZMYA
请根据近期实际情况进行作答，谢谢！
1. 姓名
2. 请您根据上周 周五 一天的颈痛平均疼痛程度进行打分
没有疼痛
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
能想象到的最大疼痛程度
3. 请您根据上周 周六 一天的颈痛平均疼痛程度进行打分
没有疼痛
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
能想象的最大疼痛程度
4. 请您根据本周 周一 一天的颈痛平均疼痛程度进行打分
没有疼痛
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
能想象的最大疼痛程度
5.
当下最大程度低头时 颈部疼痛 最大评分
没有疼痛
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
最大程度疼痛
6.
当下最大程度抬头时 颈部疼痛 最大评分
没有疼痛
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
最大程度疼痛
7.
当下最大程度向健侧歪头时 颈部疼痛 最大评分 （健侧指平日颈部疼痛较轻一侧）
没有疼痛或麻木
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
最大程度疼痛或麻木
8.
当下最大程度向患侧歪头时 颈部疼痛 最大评分 （患侧指平日颈部疼痛较重一侧）
没有疼痛或麻木
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
最大程度疼痛或麻木
9.
当下
最大程度向健侧旋转时 颈部疼痛 最大评分 （健侧指平日颈部疼痛较轻一侧）
没有疼痛或麻木
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
最大程度疼痛或麻木
10.
当下最大程度向患侧旋转时 颈部疼痛 最大评分 （患侧指平日颈部疼痛较重一侧）
没有疼痛或麻木
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
最大程度疼痛或麻木
11. 请根据您最近一周的失眠严重程度进行评分
没有
轻微
一般
严重
非常严重
入睡困难
睡不踏实
容易早醒
12.
您对您最近一周的睡眠方式是否满意？
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
13.
您认为最近一周您的睡眠问题影响您的日常功能达到什么程度？（如，白天疲劳，工作能力或日常琐事，注意力，记忆力，情绪等）
不影响
有点影响
有些影响
很影响
非常影响
14. 您认为最近一周与别人相比您的睡眠问题在损害您的日常生活能力方面有多明显？
不明显
有点明显
有些明显
很明显
非常明显
15.
您最近一周对您目前的睡眠问题有多担心/不安？
不担心
有点担心
有些担心
很担心
非常担心
16.
近2周您通常上床睡觉时间是
点
（24h制）
17.
近2周您每晚通常要多长时间才能入睡？
小于15分钟
16-30分钟
31-60分钟
大于60分钟
18.
近2周通常早上
点起床（24h制）
19.
近2周每夜实际睡眠
小时（不等于卧床时间）
20.
近2周因下列情况影响睡眠而烦恼：
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
入睡困难（30分钟内不能入睡）
夜间易醒或早醒
入睡后起夜小便
.呼吸不畅
咳嗽或鼾声高
感觉冷
感觉热
做噩梦
疼痛不适
其他影响睡眠的事情
近2周，您用药催眠的情况
近2周，您常感到困倦吗?
近2周，您做事情时是否感到精力不足？
21.
近2周，总的来说，您认为自己的睡眠质量如何？
很好
较好
较差
很差
22.
此刻颈部疼痛程度：
无
非常轻微
中度
相当严重
非常严重
剧烈到难以想象
23. 最近一周的自理能力（洗漱穿衣）：
可以正常照顾自己，日常自理活动不会引起额外的颈部疼痛
可以正常照顾自己，但日常自理活动会引起额外的颈部疼痛
日常自理活动会自出现颈部疼痛，因此须缓慢、小心
生活大部分自理，但需要他人帮助
大多数日常生活需要照顾
个人难于洗漱、衣着，终日卧床
24. 最近一周提重物时
可以提起重物，且不会引起额外的颈部疼痛
可以提起重物，但会引起额外的颈部疼痛
颈部疼痛妨碍我从地面上提起重物，但如果重物在方便的位置上，如桌子上，便可以提起它
颈部疼痛妨碍我提起重物，但放在较为方便的位置上的较轻物品我可以提起
只能提起很轻的物品
完全不能提起或搬动任何物品
25. 最近一周您阅读时（看书、看报、看手机）
能长时间阅读，而不引起颈部疼痛
能长时间阅读，只引起轻微颈部疼痛
能长时间阅读，但会引起中度颈部疼痛
因中度颈部疼痛，不能长时间阅读
因严重颈部疼痛，难以长时间阅读
无法阅读
26. 最近一周您的头疼情况如何，请根据实际情况选择最符合您情况的选项
完全没有头痛
有时有轻微头痛
有时有中度头痛
经常有中度头痛
经常有严重头痛
几乎时刻都有头痛
27. 最近一周您能否集中注意力，请根据实际情况选择最符合您情况的选项
能够集中注意力，不存在任何困难
能够集中注意力，但有一点点困难
集中注意力有一定程度的困难
集中注意力很困难
集中注意力非常困难
无法集中注意力
28. 最近一周您的工作能力如何，请根据实际情况选择最符合您情况的选项
想做多少工作都能完成
只能完成我日常的工作
只能完成我日常的工作中的大部分
不能完成我日常的工作
几乎不能工作
根本不能工作
29. 最近一周您的驾驶或者坐车时情况如何，请根据实际情况选择最符合您情况的选项
能驾驶或乘车，不引起颈部疼痛
能驾驶或乘车，只引起轻微颈部疼痛
能长时间驾驶或乘车 ，但会引起中度颈部疼痛
中度颈部痛使我不能长时间驾驶
因严重颈部疼痛，几乎不能驾驶
因颈部疼痛，我无法驾驶
30. 最近一周您的睡眠情况如何，请根据实际情况选择最符合您情况的选项
睡眠没问题
睡眠因颈部疼痛受到轻微影响（睡眠时间减少小于1小时）
睡眠因颈部疼痛受到轻度影响（睡眠时间减少1~2小时）
睡眠因颈部疼痛受到中度影响（睡眠时间减少2~3小时）
睡眠因颈部疼痛受到重度影响（睡眠时间减少3~5小时）
睡眠因颈部疼痛完全受到影响（睡眠时间减少5~7小时）
31. 最近一周您的娱乐情况如何（下棋、钓鱼、玩手机、广场舞等），请根据实际情况选择最符合您情况的选项
能进行娱乐活动，没有颈部疼痛
能进行娱乐活动，有轻微颈部疼痛
因颈部疼痛，只能进行大部分娱乐活动
因颈部疼痛，只能进行小部分娱乐活动
因颈部疼痛，几乎不能进行娱乐活动
因颈部疼痛，无法进行娱乐活动
32. 最近2周感到紧张或焦虑的频率：
几乎所有时间
大多数时间
有时
根本没有
33. 最近2周对以往感兴趣的事还是有兴趣
确实仍有兴趣
不像以前那样多
只有一点
根本没有
34. 最近两周我感到有点害怕，好像预感到有什么可怕事情发生
非常肯定，十分严重
有，但并不太严重
有一点，但并不使我苦恼
根本没有
35. 最近两周我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面
经常如此
现在已经不大这样了
不是如此
根本没有
36. 最近两周我心中充满烦恼
大多数时间
常常如此
时时，但并不经常
偶尔如此
37. 最近两周我感到愉快
根本没有
并不经常
有时
大多数时间
38. 最近两周我能够安闲而轻松地坐着
肯定
经常
并不经常
根本没有
39. 最近两周我对自己的仪容（打扮自己）失去兴趣
确实如此
并不十分关心
可能不是非常关心
仍像以往一样关心
40. 最近两周我有点坐立不安，好像感到非要活动不可
确实这种情况非常多
是，这种情况不少
并不是很多
根本没有
41. 最近两周我对一切都是乐观地向前看
差不多如此
并不完全如此
很少如此
几乎从来不
42. 最近两周我有一种恐慌感
确实经常有
时常
并非经常
根本没有
43. 最近两周我好像感到情绪逐渐低落
几乎所有时间
很经常
有时
根本没有
44. 最近两周我感到有点害怕，好像某些事情在往坏的方向发展
根本没有
有时
很经常
非常经常
45. 最近两周我能安静地欣赏一本好书或一项好的广播或电视节目
常常
有时
并非经常
很少
46. 您觉得您在治疗过程中针刺深度如何
不确定
较深
较浅
47. 请您就接受治疗以来颈痛和失眠总体而言的改变做出评价，在对应的方格内用“√”标示
明显改善
中度改善
略有改善
没有变化
略有加重
中度加重
明显加重
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