【慢病管理平台健康评估问卷】

【第一部分：基本信息】
您的姓名是？
您的性别是？
您的年龄是？（单位：岁）
您的身高是？（单位：cm）
您的体重是？（单位：kg）
您的收缩压是？（单位：mmHg）
您的舒张压是？（单位：mmHg）

您的腰围是？（单位：cm）

您的臀围是？（单位：cm）

【第二部分：三因素饮食问卷（TFEQ-R21）】

为了控制体重，我会有意识地减少每次进食的份量

当我感到焦虑时，我会想吃东西
有时一旦开始进食，我就很难停下来
当我心情悲伤或低落时，我容易吃得更多
为了避免体重增加，我会刻意少吃或不吃某些食物
看到身边的人吃东西时，我也容易产生进食欲望
当我紧张或压力较大时，我会觉得需要吃东西
我经常会感到非常饥饿
当我很饿时，很难在吃完食物前主动停止进食
当我感到孤独时，我容易通过吃东西获得安慰
为了控制体重，我会有意识地控制自己的进食量
即使刚吃完饭，面对诱人的食物仍然很难抵抗
我常常觉得自己随时还能再吃一些东西
当我感到不安或紧张时，会通过吃东西使自己平静
看到特别美味的食物时，会突然产生很强的进食欲望
当我情绪明显低落时，我会更想吃东西
您多经常避免在家中储存容易诱使自己进食的食物?
您有多大可能主动努力让自己吃得比真正想吃的量更少?
即使您并不饿，也会出现一次吃很多东西的情况吗?
您通常感觉饥饿的频率如何?

请在1～8的刻度尺上评分：1分代表"我无论何时想吃什么就吃什么"（对饮食毫无限制），8分代表"我一直刻意限制食物摄入、非常自律"（完全限制），您给自己打几分？

【第三部分：心理健康评估】

【GAD-7 广泛性焦虑量表】
感觉紧张、焦虑或急切
不能够停止或控制担忧
对各种各样的事情担忧过多
很难放松下来
坐立不安，以至于难以安静坐着
变得容易烦恼或急躁
感到害怕，似乎将有可怕的事情发生
【PHQ-9 患者健康问卷抑郁量表】
做事时提不起劲或没有兴趣
感到心情低落、沮丧或绝望
入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
感觉疲倦或没有活力
食欲不振或吃太多
觉得自己很糟，或觉得自己很失败，或让自己或家人失望

对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时

动作或说话速度缓慢到别人已经察觉？或正好相反——烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常
有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
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