视觉相关生活质量问卷 OptiDual26-001

该问卷调查您的眼睛健康问题对您日常生活的影响
请根据您最近一个月的眼睛健康状况，圈出一个最符合的答案。
即使您不确定答案，也请认真地完成每一个问题并圈出您认为最好的一个答案前
打钩（点击数字前的方块）。这并不是一个考试，因此没有正确或错误的答案。
如果您对此问卷的任何一部分存在疑问或困难，
请向医生寻求帮助。
例：


ID号
访视类型
本次访视医生
12-17 岁青少年儿童
功能性视觉调查问卷
如果您经常佩戴框架眼镜，请按照您戴眼镜时的情况来进行回答。
请想一想最近一个月的情况...
1. 你是否因为眼睛的问题而感到“学习困难”？
2. 你是否因为眼睛的问题而感到“运动困难”？
3. 你是否感觉“看东西困难”？
4.你是否因为眼睛的问题而“在学校里需要特殊的帮助”？
5.你是否因为眼睛的问题而“在做有些事情的时候需要帮助”？
6.你是否因为眼睛的问题而“需要用和别人不同的方式来做事情”？
7.你是否因为眼睛的问题而“很难集中注意力”？
8.你在学校上课时看黑板困难吗？
9.你走路时看台阶困难吗？
10.你是否因为眼睛的问题而撞上东西？
12-17 岁青少年儿童
被眼睛/视觉所困扰
如果您经常佩戴框架眼镜，请按照您戴眼镜时的情况来进行回答。
请想一想最近一个月的情况...
11.你是否因为 “眼睛的问题导致做有些事情的时候需要帮助”而感到烦恼？
12.你是否因为 “眼睛的问题导致需要用和别人不同的方式来做事情”而感到烦恼？
13.你是否因为 “眼睛的问题导致学习困难”而感到烦恼？
14.你是否因为 “眼睛的问题导致运动困难”而感到烦恼？
15.你是否因为“看东西困难”而感到烦恼？
16.你是否因为 “眼睛的问题导致在学校时需要特殊的帮助”而感到烦恼？
17.你是否因为 “眼睛的问题导致很难集中注意力”而感到烦恼？
18.你是否因为 “眼睛的问题导致做有些事情时比较困难”而感到烦恼？
19.你是否曾因为“在学校上课时看不清黑板”而感到烦恼？
20.你是否因为“需要做一些事情来让自己的眼睛变好”而感到烦恼？
12-17 岁青少年儿童
社交
如果您经常佩戴框架眼镜，请按照您戴眼镜时的情况来进行回答。
请想一想最近一个月的情况...
21.你是否因为“眼睛目前的外观”而感到烦恼？
22.你是否因为眼睛的问题而对自己不自信？
23.当别人谈论或询问您的眼睛时，你是否感到烦恼？
24.你是否因为您的眼睛而感到“自己和其他人不一样”？
25.当因为你的眼睛而受到额外的关注时，您是否感到烦恼？
26.当别人因为你的眼睛而盯着您看时，你是否感到烦恼？
27.你是否因为眼睛的问题而感到害羞？
28.你是否因为眼睛的问题而被嘲笑？
29.你是否因为您的眼睛而担心别人对您的看法？
30.你是否因为你的眼睛而担心被别人嘲笑？
12-17 岁青少年儿童
沮丧/担忧
如果您经常佩戴框架眼镜，请按照您戴眼镜时的情况来进行回答。
请想一想最近一个月的情况...
31.你是否讨厌去看眼科医生？
32.你是否觉得“日常保护眼睛”很麻烦？
33.你是否因为“眼睛没有变好”而感到失望？
34.你是否担心“因为眼睛的问题而导致自己受伤”？
35.你是否担心“你的眼睛会变得越来越差”？
36.您会不会曾“担心长大后您眼睛的问题会让您做事情很困难”？
37.你是否担心“长大后因为眼睛的问题会让你做有些事情很困难”？
38.你是否担心眼睛的情况？
39.你是否因为“需要做一些事情来改善眼睛的情况”而感到担心？
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