生育路径决策与随访调查问卷
尊敬的夫妇：您好！本问卷用于了解您在接受携带者筛查（ECS）结果及遗传咨询后的生育决策考虑、费用负担、家庭支持等情况，以改进遗传咨询与随访服务。问卷为匿名填写，不涉及姓名、手机号等身份信息，结果仅用于研究。填写约需5-8分钟，完全自愿，可随时中止。
1. 本次咨询是否是您的第一次咨询？【单选题】
是
否
2. 与上次咨询相比，您的意向是否发生改变？【单选题】
是
否
不确定
3. 咨询时女方年龄____（岁）【填空题】
4. 咨询时男方年龄____（岁）【填空题】
5. 您的不孕情况是___【单选题】
原发不孕（从未妊娠）
继发不孕（曾妊娠）
无不孕问题
不确定
6. 既往IVF/ICSI周期数____（无则填0）【填空题】
7. 既往PGT周期数____（无则填0）【填空题】
8. 现有存活子女数____（无则填0）【填空题】
9. 女方BMI ____【填空题】
10. 女方不孕因素____（无则填无）【填空题】
11. 女方不孕因素____（无则填无）【填空题】
12. 男方不孕因素____（无则填无）【填空题】
13. 咨询附近AMH____（无或不清楚则填0）【填空题】
14. 双侧窦卵泡总数____（无或不清楚则填0）【填空题】
15. 咨询前，您对自身携带情况及子代遗传风险的了解程度？【单选题】
非常不了解（1）
不太了解（2）
一般（3）
比较了解（4）
非常了解（5）
16. 咨询后，您对自身携带情况及子代遗传风险的了解程度？【单选题】
非常不了解（1）
不太了解（2）
一般（3）
比较了解（4）
非常了解（5）
17. 您认为该疾病的严重程度？【单选题】
非常轻（1）
较轻（2）
一般（3）
较严重（4）
非常严重（5）
18. 您对"自然生育可能带来的遗传风险"的可接受程度？【单选题】
完全不可接受（1）
较难接受（2）
一般（3）
基本可以接受（4）
完全可以接受（5）
19. 您对当前所做决定的信心？【单选题】
非常没有信心（1）
信心较小（2）
一般（3）
较有信心（4）
非常有信心（5）
20. 咨询后，您目前的初步意向是？【单选题】
进行PGT-M（胚胎植入前单基因病检测）
常规IVF/ICSI（不做PGT-M）
自然受孕，怀孕后行产前诊断（PND）
自然受孕，暂不计划产前诊断
宫腔内人工授精（IUI）
暂缓治疗/暂缓生育
放弃或终止生育计划
计划转到其他中心
尚未决定
21. 若您没有选择PGT-M，主要原因是哪些？（可多选）
费用或自付负担太高
女方年龄或时间紧迫
卵巢储备低或临床紧迫
不孕病情重或治疗负担大
认为疾病风险可以接受
担心PGT-M成功率
担心促排或侵入性操作
已发生自然妊娠
伴侣或家庭意见不一致
医生建议发生改变
PGT-M技术上不可行
等待时间或就医可及性障碍
打算到其他医院看看
当前无生育计划
其他
原因未知
22. 上述原因中，对您影响最大的一项是？【单选题】
费用或自付负担太高
女方年龄或时间紧迫
卵巢储备低或临床紧迫
不孕病情重或治疗负担大
认为疾病风险可以接受
担心PGT-M成功率
担心促排或侵入性操作
已发生自然妊娠
伴侣或家庭意见不一致
医生建议发生改变
PGT-M技术上不可行
等待时间或就医可及性障碍
打算到其他医院看看
当前无生育计划
其他
原因未知
23. 您预计本次PGT-M相关费用中需自付的金额约为【填空题】（元）
24. 您对预计PGT-M费用的可接受程度？【单选题】
完全不可接受（1）
较难接受（2）
一般（3）
基本可以接受（4）
完全可以接受（5）
25. 您是否存在交通、请假、异地就诊、等待时间过长等就医障碍？【单选题】
是
否
不确定
26. 您希望尽快妊娠的紧迫程度？【单选题】
完全不紧迫（1）
不太紧迫（2）
一般（3）
比较紧迫（4）
非常紧迫（5）
27. 双方家庭（父母等）对您的生育/治疗选择的态度是？【单选题】
支持
反对
中立/未明确表态
未参与/不知情
不确定
28. 您方便接受的随访方式？（可多选）
门诊复诊
电话
微信
医院短信/消息平台
其他
29. 您是否同意在后续1-3年内接受定期随访联系？【单选题】
同意，并已签署知情同意书
同意，但需再次确认
不同意
暂不确定
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