一年级新生入学适应调查问卷（一人一档）

本问卷用于记录一年级新生入学初期综合状态，一人一档、客观如实填写。除特殊标注外，所有题目均为单项选择题，请根据学生真实表现勾选唯一答案；标注“可多选”的题目可选择多项答案。

1. 教师签字：___ 日期：___

档案编号：
学生姓名：
性别：
出生年月：
班级：
建档日期：

一、入学适应情况

2. 校园环境适应能力

快速适应，主动熟悉校园、教室、功能区域，无陌生感基本适应，短暂拘谨后可正常在校活动，无抵触情绪适应较慢，一周以上仍有陌生感，偶尔不愿入校、胆怯拘谨难以适应，长期抵触入校，在校沉默寡言、不敢自主活动

3. 校园作息适应情况

完全适应，自觉遵守作息，主动配合学校、老师安排基本适应，偶尔疏忽作息规则，提醒后可立即改正较不适应，频繁混淆作息，行为秩序混乱，需反复提醒完全不适应，无法跟随校园作息，经常出现违规行为

4. 脱离家长独立在校适应度

独立性强，入校无哭闹、无依赖，可独立完成在校各项活动基本独立，入校短暂不舍，可快速调整状态融入校园生活依赖性较强，每日入校情绪低落、轻微哭闹，需安抚后缓解严重依赖，长时间哭闹焦虑，无法独立在校学习、生活

二、学习习惯情况

5. 课堂听讲习惯

专注认真，全程紧跟课堂节奏，主动倾听、积极回应提问基本专注，大部分时间认真听讲，偶尔小动作、短暂走神专注力薄弱，频繁走神、做小动作，需要多次提醒无法专注，全程不听讲，随意说话乱动，影响课堂秩序

6. 课堂举手与发言习惯

主动举手发言，大胆自信，表达清晰完整偶尔主动举手，点名后可正常应答，表达通顺极少举手，点名后小声作答，胆怯不敢表达从不举手，点名提问也沉默不语、拒绝应答

7. 作业与班级任务完成习惯

主动按时完成，书写工整，自主检查，态度端正认真可按时完成，无需督促，书写一般，偶尔出现小失误需家长、老师督促才能完成，书写潦草，错误较多抵触作业与任务，频繁拖延、漏做、不完成

8. 物品整理习惯

自主整理收纳，书本文具摆放整齐，无丢失、无遗漏基本会整理，偶尔遗漏文具，简单整理即可规范整理能力较弱，书包杂乱，经常忘带、丢失学习用品完全不会整理，需他人全程协助打理

三、情绪与社交情况

9. 日常情绪状态

积极乐观，情绪稳定，心态平和，极少闹情绪情绪平稳，偶尔出现小情绪，可自我调节情绪波动大，易烦躁、哭闹，容易被小事影响心情负面情绪较多，经常低落、易怒、乱发脾气

10. 情绪调节能力

心态良好，正视失误与批评，知错就改，快速调整状态短暂失落，可快速平复情绪，愿意接受老师引导受挫后长时间委屈、低落，需要专人安抚疏导抗压能力差，受批评后哭闹赌气，抵触学习和管理

11. 同伴交往能力

主动友善，乐于分享合作，善于交友，同伴关系融洽待人友好，无交往冲突，不主动交际但能融入集体性格胆怯，不敢主动交流，很少参与同伴集体活动难以合群，易与同学发生争执打闹，不懂合作包容

12. 师生沟通状态

主动亲近老师，愿意倾诉问题，积极配合各项工作服从老师管理，老师询问时可正常沟通交流畏惧老师，不敢主动沟通，交流时紧张拘谨抵触老师管理，拒绝沟通，不服从引导教育

四、兴趣特长情况（可多选）

13. 文艺类兴趣特长

绘画、手工、书法唱歌、舞蹈、乐器朗诵、主持、表演无明显文艺特长

14. 体育类兴趣特长

跑步、跳绳、球类运动武术、体能训练轮滑、体操等协调类运动无明显体育特长

15. 思维与益智类兴趣

数学思维、逻辑推理拼图、积木、益智游戏阅读、识字、讲故事无明显益智类兴趣

16. 个人综合优势特点

动手能力强接受能力快、记忆力好细心专注、观察力强活泼开朗、表现力强均衡发展，无突出特长

五、家庭支持情况

17. 家长陪伴时长与质量

每日高质量陪伴，主动沟通，重点关注孩子成长与心态每日有陪伴，基本关注孩子日常学习与在校状态陪伴时间较少，仅偶尔过问孩子校园情况几乎无有效陪伴，家长极少关注孩子学习成长

18. 家庭教育理念与引导方式

科学育儿，耐心引导，重视行为习惯与心理健康培养理念端正，重视品行与学习，家庭教育温和有度教育方式单一，只关注成绩，忽视习惯与情绪培养疏于管教，对孩子学习、行为无要求、无正向引导

19. 家校配合程度

积极主动配合学校工作，主动沟通孩子在校、在家情况积极响应学校通知，能够配合完成各项家校工作被动配合，需老师多次提醒才会响应相关工作不配合家校工作，忽视学校通知与教育要求

20. 家庭学习环境

安静整洁，有专属固定学习区域，学习氛围良好环境良好，无明显干扰，可满足日常学习需求环境一般，存在噪音、杂物干扰，学习条件有限环境较差，无固定学习区域，严重影响日常学习

六、综合评价与后续培养

21. 请填写教师综合评价

22. 请填写后续个性化引导重点

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