学生上下学路段安全排查表

为排查学生上下学路段安全隐患，保障学生出行安全，请您根据实际情况填写下表。
1. 学生姓名
2. 学生性别
3. 学生家庭住址具体为：___乡/办事处 ___路/街 ___小区 ___号楼 ___单元 ___室
4. 监护人姓名
5. 监护人联系方式
6. 是否有专人接送
7. 接送人关系
8. 学生上下学主要出行方式
9. 学生上下学出行需要途经以下哪些路段类型
10. 请对途经路段各类问题的安全隐患程度进行评价
  • 无隐患
  • 轻微隐患
  • 一般隐患
  • 严重隐患
  • 非常严重隐患
路口交通信号灯缺失/损坏
路边违章停车影响通行
路面坑洼/积水/结冰
路边杂物占道
路段人车混行
夜间照明不足
施工防护措施缺失
路边广告牌/树木遮挡视线
11. 您认为学生上下学路段还存在哪些未提及的安全隐患,请补充说明
12. 针对学生上下学路段安全,您有哪些改进建议或诉求
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