ASD项目信息筛查问卷

尊敬的家长，您好！为更好地开展评估与干预，请您详细填写以下信息。所有信息我们将严格保密。
1. 1. 孩子姓名:____________
2. 孩子性别:
3. 孩子出生日期：
4. 孩子是否持有孤独症谱系障碍（ASD）的正式诊断报告?
5. 孩子之前是否做过智力测试？
请填写智力测试类型、分数与时间：
类型（如韦氏）
分数（如总智商85）
时间（如2025年3月）
如果未做过智力测试，请根据您的日常观察，勾选最符合孩子情况的一项：
6. 孩子平时是否有以下行为问题（可多选）？
7. 孩子能否配合简单任务指令（如用手按键、回答问题等）?
8. 孩子的语言表达能力如何？
9. 您的电话号码：
感谢您的支持！我们将根据信息尽快与您联系。如有任何疑问，请添加于老师微信17852613723（同手机号）。
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