中医体质问卷[复制]

本问卷依据王琦团队编制的《中医体质量表》(30条目简短版)设计,旨在了解不同人群的中医体质类型,为健康管理和中医养生保健提供参考。

问卷采用匿名方式填写,答案没有对错之分,请根据您的真实感受作答。您的回答仅用于课程项目研究,我们将严格保密,不会泄露任何个人信息。问卷约需3~5分钟完成。

知情同意书

尊敬的朋友:您好!我们正在进行一项关于中医体质类型的调查研究,旨在了解不同人群的中医体质分布情况,为健康管理和养生保健提供参考。现诚邀您参与本次问卷调查,请您在作答前仔细阅读以下内容。

1.调查内容:请根据您近一年的体验和感觉,按5级评分作答,约需3~5分钟完成。

2.自愿参与:您是否参与本次调查完全自愿,可以拒绝参加,也可以在填写过程中随时退出,不会对您产生任何不良影响。

3.保密原则:问卷采用匿名方式填写,您的回答仅用于统计分析,不会泄露任何个人身份信息。

我已阅读并理解上述说明,了解本次调查的目的、内容与保密原则,自愿参与本次问卷调查。

1. 参与者签名
2. 日期
3. 年龄 ____周岁
4.  性别
5. 常住地区
6. 居住环境潮湿程度
7. 作息习惯
8. 空调使用情况
9. 饮食习惯(可多选)
10. 运动习惯
11. 睡眠质量
12. 健康状况(可多选,足浴安全筛查)
13. 足部情况(可多选)
参考近 1 年身体感受:
1 分=没有:完全不会出现 
2 分=很少:几周才可能出现 1 次 
3 分=有时:大约每周 1~2 次
4 分=经常:大约每周 3~4 次 
5 分=总是:几乎每天都会出现
(频次描述为辅助理解标尺,仅作参考)
14. 请根据您最近1年的体验和感觉,为以下每个条目选择最符合您的频率,每题只选一项,请在对应的栏目内打“√”。频率分为5级:1分=没有(根本不);2分=很少(有一点);3分=有时(有些);4分=经常(相当);5分=总是(非常)。
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
您容易疲乏吗?*
您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?*
您比一般人耐受不了寒冷(冬天的寒冷,夏天的冷空调、电扇等)吗?*
您容易失眠吗?*
15. 请根据您最近1年的体验和感觉,为以下每个条目选择最符合您的频率,每题只选一项,请在对应的栏目内打“√”。频率分为5级:1分=没有(根本不);2分=很少(有一点);3分=有时(有些);4分=经常(相当);5分=总是(非常)。
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
您容易疲乏吗?
您容易气短(呼吸短促,接不上气)吗?
您比别人容易患感冒吗?
您活动量稍大就容易出虚汗吗?
16. 请根据您最近1年的体验和感觉,为以下每个条目选择最符合您的频率,每题只选一项,请在对应的栏目内打“√”。频率分为5级:1分=没有(根本不);2分=很少(有一点);3分=有时(有些);4分=经常(相当);5分=总是(非常)。
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
您手脚发凉吗?
您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗?
您比一般人耐受不了寒冷(冬天的寒冷,夏天的冷空调、电扇等)吗?
17. 请根据您最近1年的体验和感觉,为以下每个条目选择最符合您的频率,每题只选一项,请在对应的栏目内打“√”。频率分为5级:1分=没有(根本不);2分=很少(有一点);3分=有时(有些);4分=经常(相当);5分=总是(非常)。
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
您手心脚心发热吗?
您皮肤或口唇干吗?
您感到口干咽燥、总想喝水吗?
您容易便秘或大便干燥吗?
18. 请根据您最近1年的体验和感觉,为以下每个条目选择最符合您的频率,每题只选一项,请在对应的栏目内打“√”。频率分为5级:1分=没有(根本不);2分=很少(有一点);3分=有时(有些);4分=经常(相当);5分=总是(非常)。
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
您感到胸闷或腹部胀满吗?
您感到身体沉重不轻松或不爽快吗?
您有额部油脂分泌多的现象吗?
您腹部肥满松软吗?
19. 请根据您最近1年的体验和感觉,为以下每个条目选择最符合您的频率,每题只选一项,请在对应的栏目内打“√”。频率分为5级:1分=没有(根本不);2分=很少(有一点);3分=有时(有些);4分=经常(相当);5分=总是(非常)。
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?
您容易生痤疮或疮疖吗?
您小便时尿道有发热感,或尿色偏深吗?
20. 请根据您最近1年的体验和感觉,为以下每个条目选择最符合您的频率,每题只选一项,请在对应的栏目内打“√”。频率分为5级:1分=没有(根本不);2分=很少(有一点);3分=有时(有些);4分=经常(相当);5分=总是(非常)。
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
您身体上有哪里疼痛吗?
您面色晦黯或容易出现褐斑吗?
您容易有黑眼圈吗?
您口唇颜色偏黯吗?
21. 请根据您最近1年的体验和感觉,为以下每个条目选择最符合您的频率,每题只选一项,请在对应的栏目内打“√”。频率分为5级:1分=没有(根本不);2分=很少(有一点);3分=有时(有些);4分=经常(相当);5分=总是(非常)。
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?
您多愁善感、感情脆弱吗?
您胁肋部或乳房胀痛吗?
您无缘无故叹气吗?
22. 请根据您最近1年的体验和感觉,为以下每个条目选择最符合您的频率,每题只选一项,请在对应的栏目内打“√”。频率分为5级:1分=没有(根本不);2分=很少(有一点);3分=有时(有些);4分=经常(相当);5分=总是(非常)。
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
您没有感冒时也会打喷嚏吗?
您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗?
您的皮肤一抓就红,并出现抓痕吗?
更多问卷 复制此问卷