冠心病社区大规模筛查问卷

尊敬的居民朋友：
您好！为了提高社区居民的心血管健康水平，做到冠心病早发现、早干预、早治疗，我们特开展此次筛查。本问卷旨在了解您的健康状况和生活方式，所有信息将严格保密，仅用于健康管理和公共卫生服务。请您根据实际情况填写或在工作人员协助下完成。感谢您的配合！
第一部分：知情同意与基础信息
1. 知情同意书
本人已了解本次筛查的目的和内容，同意参加本次调查，并配合完成相关检查。
2. 您的姓名：
3. 您的性别：
4. 您的年龄：
5. 您的身份证号：（选填，用于建档）
6. 您的联系电话：
7. 您的文化程度：
8. 婚姻状况：
第二部分：生活方式与行为习惯
9. 吸烟情况：
10. 饮酒情况：
11. 饮食习惯：
12. 体力活动（每周至少锻炼3次，每次≥30分钟）：
第三部分：核心症状与风险评估
13. 最近3个月内，您是否有以下不适？（可多选）
14. 您是否曾在安静或夜间睡眠时发生胸闷、胸痛，需坐起才能缓解？
第四部分：既往病史与家族史

既往疾病史（经过医生明确诊断的）：
15. 高血压：
16. 糖尿病：
17. 高血脂症：
18. 冠心病：
19. 冠心病类型：
20. 脑卒中（中风）：
21. 房颤/心律失常：
22. 慢性肾脏病：
家族史（您的父母、兄弟姐妹是否明确诊断以下疾病）：
23. 冠心病/心肌梗死：
24. 高血压：
25. 糖尿病：
26. 脑卒中：
第五部分：女性专属问题（仅限女性回答）
27. 是否绝经？
第六部分：体格检查与现场测量（由工作人员填写）
体格检查：
28. 身高：____cm
29. 体重：____kg
30. BMI（体重指数）：____kg/m² （计算：体重/身高²）
· 备注：BMI ≥ 24为超重，≥28为肥胖
血压测量：
31. 收缩压：____mmHg
32. 舒张压：____mmHg
33. 心率：____次/分
34. 是否建议进一步检查（如心电图、冠脉CTA）？
35. 建议进一步检查的依据是什么？
36. 筛查员备注：
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