军二幼教职工节后返岗两热防控健康申报

问卷说明:请各位教职工如实填写以下信息，用于2026年国庆节后返岗健康审核。所有信息仅用于园方健康管理，严格保密。
一、基本信息
1.姓名（填空题）
2. 所在班级/部门（填空题）
二、行程信息（近7天内有外出者填写）
3.近7天内是否有外出？（单选 题）
4.外出目的地（填空输入省市区）
5. 5.返程日期日期:______
6. 返程交通方式（单选题）
7. 是否途经登革热/基孔肯雅热高发地区（如东南亚、云南、海南等）?（单选题）
三、健康状况自查（返岗前7天内）
8. 请勾选返岗前7天内出现过的症状（多选题）
9. 如勾选了异常症状，请简要说明首次出现时间及具体表现（填空题，选填）
四、蚊虫暴露情况
10. 近7天内是否有明显蚊虫叮咬经历?（单选题）
11. 居住环境周边是否有积水/蚊虫较多?（单选题）
12. 是否已采取防蚊措施（纱窗、蚊帐、驱蚊剂等）?（单选题）
五、当前健康状态
13. 请选择您当前的健康状态（单选题）
六、健康承诺
14. 健康承诺确认（多选题）
15. 填报日期
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