轮班相关失眠光照干预研究招募

本问卷预计填写时长为 5 分钟，请您在填写过程中认真阅读每一道题目，并根据您的实际情况如实作答。
您所提供的信息将被严格保密，我们将对所收集到的信息进行初步筛选。
若您的回答符合本次调研的要求，我们的工作人员会在后续与您取得电话联系，进一步沟通相关事宜或获取更多详细信息。
1. 您的姓名：
2. 如果符合要求，我们将电话联系您，请核对预留电话确保准确
3. 您的年龄
4. 您的性别
5. 您的受教育年限一共几年？（例如：小学6年，初中3年，高中3年，大学4年，硕士3年，博士3年，一共22年）
6. 您的身高（cm/厘米）
7. 您的体重（kg/千克）
8. 您当前的班次类型
9. 平均每月夜班次数（/次）
10. 夜班工作时间段（从晚上几点开始，几点结束，24小时制）
11. 从事该轮班/非标准工作总时长：___年 ___月
12.
失眠严重程度指数量表（ISI）
对下面每一个问题，选择答案的相应数字：

描述您最近（例如：最近2周）失眠问题的严重程度:
  • 无
  • 轻度
  • 中度
  • 重度
  • 极重度
a入睡困难
b维持睡眠困难
c早醒
13. 对您当前睡眠模式的满意度
14. 您认为您的睡眠问题在多大程度上干扰了您的日间功能（如：日间疲劳、处理工作和日常事务的能力、注意力、记忆力、情绪等）
15. 与其他人相比，您的失眠问题对您的生活质量有多大程度的影响或损害
16. 您对自己当前睡眠问题有多大程度的担忧或沮丧
17. 您体内是否有心脏起搏器、手术钢钉、戴金属牙套、烤瓷牙或者其他植入金属？
18. 您是否有纹身？（因为纹身可能使用金属染料，会影响磁共振扫描）
19. 您是否有幽闭恐惧症或者害怕做磁共振检查
20. 您是否患有严重的躯体疾病或者其他慢性疾病，例如高血压、心脏病、甲状腺疾病、癫痫或其他疾病？
21. 您目前或曾经是否在医院诊断为焦虑症、抑郁症、双相情感障碍或其他精神心理疾病，如有请简述，没有在医院就诊或无相关诊断填写：无
22. 您是否失眠？
23. 入睡后超过30分钟没有睡着，每周有几个晚上属于这种情况？
24. 睡着以后，中间醒来超过3次，每周有几个晚上属于这种情况？
25. 睡着以后，中间醒来超过半小时才能再睡着，每周有几个晚上属于这种情况？
26. 比您预期早醒半小时（例如，您本来打算7点半醒来，但是7点就醒了，醒了之后睡不着），每周有几天属于这种情况？
27. 上述失眠的情况，连续几个月了？
28. 以下是白天的情况，您觉得哪些部分受到了失眠的影响，请勾选
29. 您有没有接受过失眠的治疗？
30. 如果最近2周有吃安眠药或者影响睡眠的药物，或者是否有长期服用的药物。请填写药品名，未用药填写：无
31. 在睡眠充足的情况下，有没有经常白天睡得特别多？
32. 您有没有严重的打呼噜，打呼噜的声音影响到他人的睡眠（家人或者室友反映）
33. 在睡觉或者安静休息的时候，您有没有出现双手或者双脚疼痛、蚂蚁在爬或者很不舒服的感觉，需要马上活动才能缓解？
34. 您在夜间做梦或睡眠过程中，是否曾发生过突然大喊大叫、用力踢腿或蹬踹等行为？
35. 最近3个月有没有出国或者跨3个及以上时区旅行？
36. 是否存在严重眼部疾病、光敏感性疾病，或对光照刺激不能耐受？
37. 注意：本题为多选题，在您的一生中，有没有出现过以下的情况？请勾选
38. 由于试验设计比较严苛，有线下评估不通过给您造成不便的可能，请您知悉
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