宜宾市志城幼儿园“五健”家庭健康教育调查问卷

亲爱的家长朋友们:

       幼儿健康是家园共同的心愿。为全面掌握孩子在体重、骨骼、心理、视力、口腔五方面的健康状况,精准开展班级健康教育与个性化指导,我园特开展本次健康问卷调查。

       请您放心,问卷所有信息仅用于园内幼儿健康管理与班级健康教育工作,严格保密、绝不外泄。若问卷反映出孩子视力、口腔等方面存在健康问题,班级教师将与您一对一沟通,共同制定跟进干预方案,相关资料作为幼儿健康成长个案档案妥善保管。

一、基本情况
1. 幼儿姓名:
2. 幼儿所在班级
3. 孩子平时主要由谁照顾
二、饮食与运动(体重、骨骼)
4. 孩子在家吃零食、喝含糖饮料的情况
5. 孩子每天的户外活动时间
6. 您观察孩子目前的身高、体重情况
三、情绪与陪伴(心理)
7. 孩子最近一个月的情绪表现
8. 您每天专门陪伴孩子的时间(游戏、阅读、聊天等)
四、视力情况
9. 孩子每天看手机、平板、电视的时间
10. 孩子在家看书、画画时的用眼习惯
11. 孩子目前的视力情况(以医院检查为准)
12. 如果孩子视力存在问题,请填写以下信息:首次发现(确诊)时间: ___年___月;目前度数:近视___度、散光___度;近一年度数有无增加:___;是否已在专业眼科机构干预:___
五、口腔情况
13. 孩子目前的口腔状况
14. 孩子平时刷牙的情况
六、家园配合
15. 在孩子健康方面,您目前最需要幼儿园提供帮助的是
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