油医学体验者·意见领袖种子用户报名表
【说明】本表用于油医学新产品（痛风油/糖尿病油/高血压油）首批体验用户征集。首批仅开放30-50名种子用户，有近期检查报告单、能全程记录数据者优先获得邢大夫免费一对一指导。入选者将建立专属体验档案，每周随访。
一、基本信息
1、姓名【填空题】
2、年龄【单选题】
A.30岁以下
B.30-45岁
C.45-60岁
D.60岁以上
3、性别【单选题】
A.男
B.女
4、身高（cm）【填空题】
5、体重（kg）【填空题】
6、联系电话（微信同号）【填空题】
7、所在城市【填空题】
二、体验产品选择
8、您希望体验的产品（可多选）
A.痛风油
B.糖尿病油
C.高血压油
9、该病的确诊年限【单选题】
A.1年以内
B.1-3年
C.3-5年
D.5-10年
E.10年以上
10、目前是否正在服用西药【单选题】
A.是（请在下一题填写药名及剂量）
B.否
11、正在服用的西药【填空题】
（请填写药名及每日剂量，如：非布司他
40mg/天；无则填"无"）
12、您手上是否有近3个月内的检查报告单（血尿酸/血糖/血压记录等）【单选题】
A.有，可以拍照提供
B.没有，但愿意体验前去医院做一次基础检查
C.没有，也不方便检查
三、中医辨证分型（请单选最符合您现状的一项，不确定可请专家判断）
13、【痛风油报名者填写】您的关节症状最接近以下哪种？【单选题】
A.关节红肿热痛、口渴烦热、小便发黄（湿热型）
B.关节冷痛、遇寒加重、平时怕冷（寒湿型）
C.关节肿痛僵硬、有痛风石、舌色偏暗（痰瘀型）
D.腰膝酸软、乏力明显、病程多年（肝肾亏虚型）
E.不确定，请专家帮我判断
F.我不报名痛风油
14、【糖尿病油报名者填写】您的整体状态最接近以下哪种？【单选题】
A.口干多饮、多食易饥、偏消瘦（阴虚燥热型）
B.乏力气短、自汗、口干不严重（气阴两虚型）
C.怕冷肢凉、水肿、夜尿多（阴阳两虚型）
D.肢体麻木刺痛、舌紫暗（血瘀型）
E.不确定，请专家帮我判断
F.我不报名糖尿病油
15、【高血压油报名者填写】您的头晕等症状最接近以下哪种？【单选题】
A.头晕头胀、易怒、面色发红（肝阳上亢型）
B.头重如裹、胸闷恶心、体型偏胖（痰湿型）
C.头晕乏力、心悸气短（气血亏虚型）
D.腰酸耳鸣、健忘失眠（肾精不足型）
E.不确定，请专家帮我判断
F.我不报名高血压油
四、种子用户筛选（意见领袖种子用户需满足以下条件，请如实勾选）
16、体验周期约为4周，您能否每天花3分钟记录自己的身体数据（血压/血糖/尿酸及身体感受）【单选题】
A.能，我有记录习惯
B.能，愿意培养这个习惯
C.可能坚持不下来
17、您能否做到每周提交一次数据反馈【单选题】
A.能
B.不能
18、您是否愿意授权将您的体验数据（脱敏后）用于产品案例总结与经验分享【单选题】
A.愿意，包括完全匿名分享
B.仅用于个人调理，不对外分享
19、您是否愿意在体验后向身边亲友分享真实感受【单选题】
A.愿意，效果不错会主动推荐
B.看效果再说
C.不愿意
20、您的身份背景（可多选）
A.普通用户
B.患者群群主/管理员
C.社区活跃分子（如楼栋长、志愿者）
D.健康行业从业者（养生馆、药店、健康管理等）
E.自媒体/朋友圈活跃
F.退休干部/教师等社区意见领袖
五、知情同意与声明
21、本人已知悉并同意以下事项（全部勾选方可提交）
A.本产品为食药同源植物油脂类产品，不是药品，不能替代药物治疗
B.体验期间不自行增减西药，指标变化由主治医生评估决定
C.本人填写信息真实有效，体验数据仅用于科研总结与匿名案例分享
D.如出现不适，立即停止体验并及时就医
E.首批种子用户名额有限，主办方根据填写完整度和入选条件筛选，未入选不另行通知
22、您最想请专家帮您解决的问题【填空题】
23、您是通过什么渠道了解到本次征集的【单选题】
A.朋友推荐
B.微信群/朋友圈
C.线下门店/讲座
D.其他
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