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提示:本测试共分为基础信息、睡眠情况、量表评分三部分。答案无好坏之分，选择最符合您目前状况的选项，结果仅供科研使用!
                  第一部分 基础信息
1、编号(纸条上的数字，请准确填写，不要漏位、错位）
2、姓名
3、您的身高（以 cm 为单位）
4、您的体重（以kg 为单位）
5、出生日期：
6、性别
7、量表测试时间
8、您的J种是
请选择
9、您的工作年限（填数字小写，不足1年按半年算，如：3年多不满4年同一填 3.5)
10、您工作的环境属于
请选择
11、您的学历
请选择
12、吸烟史
是否吸烟（填是/否）
吸烟时间（多少年，填数字：如8），不吸烟填 0
每天多少支？填数字。如：4   不吸烟填 0
是否已戒烟（填是/否）
已戒多少 年：填数字。如：6 不吸烟填 0
13、是否睡前饮用咖啡或浓茶
14、家族史（家族中有无亲属患有焦虑、抑郁、失眠等）
15、近1个月有无应激事件（失恋、纠纷、家庭事故）
16、近1个月自我感觉压力大吗 
17、如果压力大，压力多来自于？
18、平常（主要指每日任务实际时长）任务时长（以小时为单位，不足1小时按照0.5小时算）
19、是否涉及夜间或轮班任务
20、以下哪种噪声强度最符合睡眠时环境噪声强度？
21、是否有其他影响睡眠的环境或行为因素？
    第二部分   睡眠情况
1、自我感觉平时（近1个月）睡眠质量如何
2、平时作息是否规律（包括入睡时间、起床时间、睡眠稳定）
3、既往是否曾诊断过睡眠障碍
4、既往诊断过睡眠障碍，从第一次确诊睡眠障碍到目前有多久了（以  年 为单位，不足1年按0.5年算，如2年多不满3年就是2.5年）
5、服用何种药物
6、服用药物的频次以及剂量（如没有，药物名称填无，频次剂量填0）
药物1：名称
频次（每天一次/每天二次/每天三次/隔日一次/按需服用）
剂量（以 mg/片 做单位）
药物2:名称
频次（每天一次/每天二次/每天三次/隔日一次/按需服用） 
剂量（以 mg/片 做单位）    
药物3：名称
频次（每天一次/每天二次/每天三次/隔日一次/按需服用）   
剂量（以 mg/片 做单位）            
药物4：名称
频次（每天一次/每天二次/每天三次/隔日一次/按需服用）      
剂量（以 mg/片 做单位）          
7、如服用药物，目前治疗效果如何？
8、是否有入睡困难（需要≥30分钟才能入睡，即躺在床上需要30分钟以上的时间才能睡着）

9、是否有睡眠维持困难（夜间清醒时间≥30分钟，即夜间突然醒来一次或者几次，累计醒来时间大于等于半小时）

10、是否有早醒（早醒即实际醒来时间比期望醒来时间提前至少30分钟）
11、是否有日间功能受损（白天困倦、注意力或专注力差；因为睡眠导致工作上频繁错忘漏；或者因为睡眠白天变得烦躁易怒）

12、晚上是否打鼾或别人说自己打鼾

13、当您试图在晚上放松或夜间睡觉时，您的双腿是否有过不适、不安的感觉
14、这种感觉可以通过行走或活动缓解？

15、上述(7-12题所述）睡眠障碍和相关的日间功能受损存在时间

每周至少出现（ ）晚
从第一次出现睡眠障碍到目前，至少（ ）个月  
       第三部分     量表评分
注意：此部分为六份量表，不同量表要求回忆的时间不一样，有的是要求此时此刻的情况，有的要求近期1周的情况，有的要求回忆一个月的情况，请仔细阅读题目前面的指导语，弄清题目要求再作答，有问题及时举手示意！
量表一：STAI量表（其中第1-20题选择此时此刻、当下的情绪；21-40题选择一贯、平常大部分时间的感受）
1-20题   此时此刻、当下的情绪
STAI量表
  • 完全没有
  • 有些
  • 中等程度
  • 非常明显
1. 我感到心情平静
2．我感到安全
3．我是紧张的
4. 我感到紧张束缚
5.我感到安逸
6.我感到烦乱
7. 我现在正烦恼，感到这种烦恼超过了可能的不幸
8.我感到满意
9.我感到害怕
10.我感到舒适
11.我有自信心
12.我觉得神经过敏
13.我极度紧张不安
14. 我优柔寡断
15.我是轻松的
16.我感到心满意足
17.我是烦恼的
18.我感到慌乱
19.我感觉镇定
20.我感到愉快
21-40题   一贯、平常大部分时间的感受
  • 完全没有
  • 有些
  • 中等程度
  • 非常明显
21.我感到愉快
22.我感到神经过敏和不安
23.我感到自我满足
24.我希望能像别人那样高兴
25.我感到我像衰竭一样
26.我感到很宁静
27.我是平静的、冷静的和泰然自若的
28.我感到困难一 一堆集起来，因此无法克服
29.我过分忧虑一些事，实际这些事无关紧要
30.我是高兴的
31.我的思想处于混乱状态
32.我缺乏自信心
33.我感到安全
34.我容易做出决断
35.我感到不合适
36.我是满足的
37.一些不重要的思想总缠绕着我，并打扰我
38.我产生的沮丧是如此强烈，以致我不能从思想中排除它们
39.我是一个镇定的人
40.当我考虑我目前的事情和利益时，我就陷入紧张状态
量表二：PSS量表

指导语：本量表是询问最近一个月以来您的个人感受和想法，请仔细阅读每一个陈述，并选择最符合的选项。选项没有好坏之分。

  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1.一些无法预期的事情发生而感到心烦意乱
2.感觉无法控制自己生活中重要的事情
3.感到紧张不安和压力
4.成功地处理恼人的生活麻烦
5.感到自己能有效地处理生活中所发生的重要改变
6.对于有能力处理自己私人的问题感到很有信心
7.感到事情顺心如意
8.发现自己无法处理所有自己必须做的事情
9.有办法控制生活中烦人的事情
10.常觉得自己是驾驭事情的主人
11.常生气，因为很多事情的发生是超出自己所能控制的
12.经常想到有些事情是自己必须完成的
13.常能掌握时间的安排方式
14.常感到困难的事情堆积如山，而自己无法克服它们
量表三：FSS量表，选择过去1周最符合的情况。

疲劳严重度量表（Fatigue Severity Scale,FSS）：近期1周的情况

  • 1不同意
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7同意
1.当我感到疲劳时，我就什么事都不想做了
2.锻炼让我感到疲劳
3.我很容易疲劳
4.疲劳影响我的体能
5.疲劳带来频繁的不适
6.疲劳使我不能保持体能
7.疲劳影响我从事某些工作
8.疲劳是最影响我活动能力的症状之一．
9.疲劳影响了我的工作、家庭，社会活动
量表四：PSQI量表 选择过去1个月最符合的情况。
41. 1、近1个月，晚上睡觉通常是___点
42. 2、近1个月，每晚入睡通常需___分钟
43. 3、近1个月，通常早上___点起床
44. 4、近1个月，每夜通常实际睡眠___小时(不等于卧床时间)

5、对下列问题请用“ ”号划出一个最合适的答案：近一个月因为下列情况而烦恼

  • 无
  • ＜1次/周
  • 1～2次/周
  • ≥3次/周
a.入睡困难(30分钟内不能入睡) 
b.夜间易醒或早醒 
c.夜间去厕所 
d.呼吸不畅
e.咳嗽或鼾声高 
f.感觉冷
g.感觉热 
h.做恶梦
i.疼痛不适
j.其他影响睡眠的事情
6、近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠
7、近1个月，您用药催眠的情况
8、近1个月，您常感到困倦吗
9、近1个月，您做事情的精力不足吗

10、 近1个月有无下列情况(请问同寝者)：

  • 无
  • ＜1次/周
  • 1～2次/周
  • ≥3次/周
a.高声打鼾 
b.睡眠中，您有呼吸较长时间的暂停(呼吸憋气)现象吗？
c.睡眠中，您因腿部不适应必须踢腿蹬或活动腿吗？
d.睡眠中，您有转向或睡迷糊的情况吗？
e.您在睡眠过程中，有无其他特殊情况 
量表五 焦虑自评量表
SAS( 焦虑自评量表）选择最近1周的情况     下面有20条文字，请仔细阅读每一条，把意思弄明白，然后根据您最一周的实际感觉。
  • 没有或很少有
  • 有时有
  • 大部分时间有（经常有）
  • 绝大多数时间有
1.我感到比往常更加神经过敏和焦虑
2.我无缘无故感到担心
3.我容易心烦意乱或感到恐慌
4.我感到我的身体好像被分成几块，支离破碎
5.我感到事事都很顺利，不会有倒霉的事情发生
6.我的四肢抖动和震颤
7.我因头痛、颈痛、背痛而烦恼
8.我感到无力且容易疲劳
9.我感到很平静，能安静坐下来
10.我感到我的心跳较快
11.我因阵阵的眩晕而不舒服
12.我有阵阵要昏倒的感觉
13.我呼吸时进气和出气都不费力
14.我的手指和脚趾感到麻木和刺痛
15.我因胃痛和消化不良而苦恼
16.我必须时常排尿
17.我的手总是很温暖而干燥
18.我觉得脸发烧发红
19.我容易入睡，晚上休息很好
20.我做恶梦
量表六 抑郁自评量表
SDS （抑郁自评量表） 选择最符合您最近一周的情况，答案无好坏之分。
标题
  • 没有或很少时间
  • .少部分时间
  • 相当多时间
  • 绝大部分或全部时间
1.我觉得闷闷不乐，情绪低沉
2.我觉得一天中早晨最好
3.我一阵阵哭出来或觉得想哭
4.我晚上睡眠不好
5.我吃得跟平常一样多
6.我与异性密切接触时和以往一样感到愉快
7.我发觉我的体重在下降
8.我有便秘的苦恼
9.我心跳比平常快
10.我无缘无故地感到疲乏
11.我的头脑跟平常一样清楚
12.我觉得经常做的事情并没有困难
13.我觉得不安而平静不下来
14.我对将来抱有希望
15.我比平常容易生气激动
16.我觉得做出决定是容易的
17.我觉得自己是个有用的人，有人需要我
18.我的生活过得很有意思
19.我认为如果我死了，别人会生活得好些
20.平常感兴趣的事我仍然照样感兴趣

      以上为此次调查全部内容，请检查是否填写完毕。如无问题，可以提交。谢谢您的参与，祝您生活愉快！
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