南康区第三小学农村中小学流感疫苗接种摸底表

1. 序号
2. 学校全称
3. 班级(如:一年级1班)
4. 姓名:
5. 性别:
6. 身份证号
7. 家长联系电话
8. 户籍地址(详细到村级)
9. 现住址(详细地址)
10. 是否有意愿接种
11. 学校对接人联系方式
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