大学生体重与生活质量状况调查问卷
亲爱的同学:
您好!感谢您参与本次调查。本问卷旨在了解大学生的体重状况、健康状况及生活质量水平,为体重管理与健康促进研究提供参考。
下面的问题是询问您对自己健康状况的看法、您的感觉如何以及您进行日常活动的能力如何。
填写说明:
1. 本问卷所有数据仅用于学术研究,并以汇总形式呈现,绝不涉及个人评定,请您放心作答。
2. 答案无对错之分,请根据您的实际情况填写,无需过多思考。
3. 问卷约需 10–15 分钟完成。
您的认真填写对我们的研究非常重要,衷心感谢您的支持与配合!
如有任何疑问,请联系:13793490597
1. 您的学号:
2. 年龄
3. 性别
男
女
4. 您的年级【单选题】
大一
大二
大三
大四
大五及以上
研究生
5. 您所在的专业类别【单选题】
文史哲类
经管法类
理工农类
医学类
教育艺术类
其他
6. 您的生源地【单选题】
农村/乡镇
小城市/县城
中等城市
大城市/直辖市
7. 总体来讲,您的健康状况是:
非常好(1)
很好(2)
好(3)
—般(4)
差(5)
8. 与一年前相比,您觉得您现在的健康状况是:
比一年前好多了 (1)
比一年前好一些 (2)
和一年前差不多 (3)
比一年前差一些 (4)
比一年前差多了 (5)
以下问题与您的日常活动有关。您的健康状况是否限制了这些活动?如果有限制,程度如何?
9. 重体力活动(如跑步、举重物、激烈运动等)
有较大限制(1)
有一些限制(2)
没有限制(3)
10. 适度活动(如移桌子、扫地、做操等)
有较大限制(1)
有一些限制(2)
没有限制(3)
11. 手提日杂用品(如买菜、购物等)
有较大限制(1)
有一些限制(2)
没有限制(3)
12. 上几层楼梯
有较大限制(1)
有一些限制(2)
没有限制(3)
13. 上一层楼梯
有较大限制(1)
有一些限制(2)
没有限制(3)
14. 弯腰、屈膝、下蹲
有较大限制(1)
有一些限制(2)
没有限制(3)
15. 步行1500米左右的路程
有较大限制(1)
有一些限制(2)
没有限制(3)
16. 步行800米左右的路程
有较大限制(1)
有一些限制(2)
没有限制(3)
17. 步行约100米左右的路程
有较大限制(1)
有一些限制(2)
没有限制(3)
18. 自己洗澡、穿衣
有较大限制(1)
有一些限制(2)
没有限制(3)
在过去四个星期里,您的工作和日常活动有没有因为身体健康的原因而出现以下这些问题?(每个问题都回答有或没有)
19. 减少了工作或其他活动的时间
有(1)
没有(2)
20. 本来想要做的事情只能完成一部分
有(1)
没有(2)
21. 想要做的工作或活动受到限制
有(1)
没有(2)
22. 完成工作或其他活动有困难(比如需要额外的努力)
有(1)
没有(2)
在过去四个星期里,您的工作和日常活动有没有因为情绪(如感到消沉或者忧虑)而出现以下这些问题?(每个问题都回答有或没有)
23. 减少了工作或其他活动的时间
有(1)
没有(2)
24. 本来想要做的事情只能完成一部分
有(1)
没有(2)
25. 做工作或其它活动不如平时仔细
有(1)
没有(2)
26. 在过去四个星期里,您的身体健康和情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社交活动?
完全没有影响(1)
有一点影响(2)
有中度影响 (3)
有较大影响 (4)
有极大影响 (5)
27. 在过去四个星期里,您有身体上的疼痛吗?
完全没有疼痛 (1)
很轻微疼痛 (2)
轻微疼痛 (3)
中度疼痛(4)
严重疼痛(5)
很严重疼痛 (6)
28. 在过去四个星期里,身体上的疼痛影响您的正常工作(包括上班工作和家务活动)吗?
完全没有影响 (1)
有一点影响 (2)
有中度影响 (3)
有较大影响(4)
有极大影响(5)
以下这些问题有关过去一个月里您的感觉如何以及您的情况如何?(对每一条问题,请勾出最接近您的感觉的那个答案)
在过去一个月里持续的时间
29. 您觉得生活充实吗?
所有的时间 (1)
大部分时间 (2)
比较多时间 (3)
一部分时间 (4)
小部分时间 (5)
没有此感觉 (6)
30. 您是一个精神紧张的人吗?
所有的时间 (1)
大部分时间 (2)
比较多时间 (3)
一部分时间 (4)
小部分时间 (5)
没有此感觉 (6)
31. 您感到垂头丧气,什么事都不能使您振作起来吗?
所有的时间 (1)
大部分时间 (2)
比较多时间 (3)
一部分时间(4)
小部分时间(5)
没有此感觉(6)
32. 您觉得平静吗?
所有的时间(1)
大部分时间(2)
比较多时间(3)
一部分时间(4)
小部分时间(5)
没有此感觉(6)
33. 您精力充沛吗?
所有的时间(1)
大部分时间(2)
比较多时间(3)
一部分时间(4)
小部分时间(5)
没有此感觉(6)
34. 您的情绪低落吗?
所有的时间(1)
大部分时间(2)
比较多时间(3)
一部分时间(4)
小部分时间(5)
没有此感觉(6)
35. 您觉得筋疲力尽吗?
所有的时间(1)
大部分时间(2)
比较多时间(3)
一部分时间(4)
小部分时间(5)
没有此感觉(6)
36. 您是个快乐的人吗?
所有的时间(1)
大部分时间(2)
比较多时间(3)
一部分时间(4)
小部分时间(5)
没有此感觉(6)
37. 您感觉疲劳吗?
所有的时间(1)
大部分时间(2)
比较多时间(3)
一部分时间(4)
小部分时间(5)
没有此感觉(6)
38. 您的健康限制了您的社交活动(如走亲访友)吗?
所有的时间(1)
大部分时间(2)
比较多时间(3)
一部分时间(4)
小部分时间(5)
没有此感觉(6)
总的健康情况:
请对下面的每一句话,选出最符合您情况的答案
39. 我好像比别人容易生病
绝对正确(1)
大部分正确(2)
不能肯定(3)
大部分错误(4)
绝对错误(5)
40. 我跟我认识的人一样健康
绝对正确(1)
大部分正确(2)
不能肯定(3)
大部分错误(4)
绝对错误(5)
41. 我认为我的健康状况在变坏
绝对正确(1)
大部分正确(2)
不能肯定(3)
大部分错误(4)
绝对错误(5)
42. 我的健康状况非常好
绝对正确(1)
大部分正确(2)
不能肯定(3)
大部分错误(4)
绝对错误(5)
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