家庭亲子关系情况调查问卷10月4日
您好，本次调查旨在了解您假期的家庭关系情况，以便学校为您提供更合适的支持与帮助，请您根据实际情况填写，所有信息都会严格保密，请放心作答。带*为必填题目。
1. 请填写你所在的班级___
2. 请填写你的姓名
3. 你的性别是
男
女
4. 你的班主任是
5. 放假期间是否与家长发生矛盾或争执
是
否
6. 如果发生过矛盾，请说明你与谁发生了矛盾或争执___
7. 请说明发生矛盾或争执的原因
8. 你一共发生过几次矛盾或争执
1次
2-3次
4次及以上
9. 矛盾的严重程度如何
轻度：只是轻微口角，很快平息
一般：发生了明显争执，持续一段时间
重度：发生了激烈冲突，对你情绪影响很大
10. 矛盾发生后，你的感受如何
11. 你是否愿意主动与家长沟通解决矛盾
愿意，已经主动沟通解决
愿意，但不知道怎么沟通
不愿意，不想主动解决
12. 返校后，你的整体情绪状态怎么样
很差
1
2
3
4
5
很好
13. 你是否能正常投入学习和校园活动
完全可以，正常参与
基本可以，受少量影响
很难投入，受较大影响
14. 返校后，你是否会产生不好的行为或想法
没有，一切正常
偶尔会有，但可以自己调节
经常会有，很难控制
15. 如果您的情绪受到影响，是否需要老师帮助疏导
不需要，我可以自己调整
需要，希望老师能提供帮助
16. 关于解决家校矛盾，你希望得到学校/老师的哪些帮助
17. 你对学校开展家校沟通、学生心理疏导工作有哪些建议
18. 其他想对学校/老师说的话(可自由表达)
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