“护蕾“行动暨预防校园霸凌线索征集匿名问卷

1. 你所在的年级
2. 你所在的班级
3. 你有没有经历过或听说过有人遭受性侵害、校园霸凌？
4. 一、线索基础信息(请准确填写，便于快速核查)
你发现线索的时间：
_____年 ____月___  日____时  (如：2025年10月26日下午3点)
5. 你发现线索的地点：
地点： _________________________________________________________    
(请详细填写，如：教学楼3楼厕所、操场角落、宿舍205室、校门口附近、班级内)
6. 你发现该线索的途径：
7.

二、涉事同学信息(核心定位，确保精准介入)

请尽量提供准确信息，便于学校精准帮

被侵害/被欺凌的同学信息：

姓名：_________  年级：_________ 班级：____________
________________________________________________
(若不知道姓名，可填“XX年级 XX 班同学”“高一年级同学、高二年级同学等描述”
8.

该同学的相关情况(可多选)：

9. 三、线索详情描述(核心重点，详细填写)

请清晰描述事件经过，包括“谁、做了什么、后果如何”，越详细越利于核查

你发现的具体事件类型(可多选，若为其他请详细说明)：
10.

事件具体经过：(示例：10月26日下午，我在操场器材旁看到1名同学被3名高年级同学围住，他们抢走了他的零花钱，还推操他，他吓得不敢说话)

11.

涉事相关人员信息：

实施侵害/霸凌的人员：

姓名_______________ 年级____________班级_________  与涉事同学关系：__________________

(若不清楚，可填“多名同学”“校外人员”“老师”等描述)


12.

四、线索佐证与诉求(助力快速处置)

你是否持有相关证据(可多选)：

13. 自愿补充：
你还有其他关于校园安全、未成年人保护的线索和建议吗？
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