大学生健康状况调查表-20260930-1

亲爱的同学，我们是“大学生健康状况调查”课题组的调查员，欢迎您参加本次问卷调查！该调查旨在了解您的健康知识和危险行为认知情况，您的回答有助于政府制定针对青少年的健康政策。您无须将您的名字写在这个调查表上，您的回答将被保密，请如实回答每一道问题。问题分填空与选择题两种，请您根据自己的实际情况做出回答。填空题的回答是将相应的答案填在指定的空格内。选择题请在相应选项前选择，未注明“可多选”的选择题一律单选（选择与您情况最接近的一项），问卷答案无对错之分。请按顺序填写题目，且特别注意应根据题目的要求进行相应的跳转。
1.
问卷编号___（两位盟市代码+两位学校代码+四位顺序码例如呼市某学校问卷编码为01010001）学校名称：___，年级：___，专业：___
A、一般情况
A01、您的年龄（周岁）：
A02、您的性别
A03、您的民族
A04、您的生源地是
A05、您在本地居住的时间
A06、您是否住校
A07、您16岁之前，父母有没有不与您一起居住的情况
A08、您目前在家时和谁一起居住
A09、您的家庭经济状况
A10、您父亲的文化程度
A11、您母亲的文化程度
A12、您父母的婚姻状况
A13、您的家庭关系
A14、您有兄弟姐妹吗（含同父异母或同母异父的兄弟姐妹）
16. 有___个哥哥，有___个姐姐，有___个弟弟，有___个妹妹
A15、您知道自己的出生方式吗
A16、本学年您的学习成绩
A17、本学年您的学习压力及负担
A18、您和同学的关系
A19、您和老师的关系
A20、您每月的生活费大概有多少
A21、您是否去过酒吧/歌厅/舞厅
B、心理健康状况
B01、请选择最近2周在下面句子中您最接近的状态
  • 所有时间
  • 大部分时间
  • 超过一半时间
  • 少于一半时间
  • 有时候
  • 从未有过
我觉得快乐、心情舒畅
我感觉宁静和放松
我感觉充满活力、精力充沛
我睡醒时感觉清新、得到了足够的休息
我每天的生活充满了有趣的事情
B02、请如实对您最近2周的心情做出评价
  • 没有
  • 有几天/2周
  • 7天以上/2周
  • 几乎每天
感觉紧张、焦虑或急切
不能够停止或控制担忧
对各种各样的事情担忧过多
很难放松下来
由于不安而无法静坐
变得容易烦恼或急躁
害怕什么可怕的事情发生
B03、请如实对您最近1周的心情做出评价
  • 没有
  • 1~2天/周
  • 3~4天/周
  • 5~7天/周
平时不烦我的事总是烦我
我不想吃，我的胃口不好
我觉得即使在家庭和朋友的帮助下，我也不能摆脱忧郁的心境
我觉得自己的状态与别人一样好
我不能集中注意力
我感到压抑
我觉得我做成每件事都不容易
我对未来充满希望
我认为我的生活是失败的
我感到害怕
我的睡眠不安稳
我感到快乐
我比平时讲话少
我感到孤独
人们不够友好
我喜欢生活
我哭过
我感到悲伤
我觉得人们不喜欢我
我不能进入状态
B04、过去1年里，您是否有意伤害过自己（如用烟头烫、用刀片割伤、用头撞墙等）
B05、过去1年里，您是否有过自杀的想法
B06、过去1年里，您是否尝试过自杀
B07、您最近一次想要自杀的主要原因是（可多选）
B08、您在考虑自杀、计划自杀、自杀或伤害自己时，曾向哪些人寻求过帮助吗（可多选）
C、吸烟饮酒情况
C01您曾经吸过完整的一支烟吗
C02、您第一次吸过完整的一支烟的年龄
C03、过去1个月里，您有多少天吸过烟
C04、过去1个月里，您吸烟的日子里通常每天吸多少支烟
C05、您曾经喝过一杯酒（一杯酒相当于半瓶/一罐啤酒，一小盅白酒，一玻璃杯葡萄酒或黄酒）吗
C06、您第一次喝酒时(不包括尝过几口)的年龄
C07、过去1个月里，您有多少天至少喝过一杯酒
C08、过去1年里，您曾有几次因喝酒太多而出现头晕、头疼、嗜睡等醉酒症状
C09、您有在两小时内一次性喝五杯或更多酒（女生为四杯）的经历吗
C10、过去1年里，您的父母是否有吸烟的情况
C11、过去1年里，您父母是否有过醉酒的现象
D、物质使用相关情况
D01、在没有生病的情况下，您曾经使用过下列物质吗？
  • 从未使用过
  • 使用过1次
  • 使用过2次
  • ≥3次
晕动片
头痛散
去痛片
含右美沙芬制剂
复方甘草片
强力枇杷露
强力枇杷膏
咳速停糖浆
泰勒宁（氨酚羟考酮）
止泻宁（复方地芬诺酯片）
含可待因复方口服液体制剂
安定（地西泮）/三唑仑等镇静催眠类药品
盐酸曲马多片/复方曲马多片
“冰毒”/“麻谷丸”
“K粉”（氯胺酮）
“摇头丸”
专注达/利他林（哌醋甲酯）
海洛因
大麻
“神仙水/开心水”
“喵喵”/“浴盐”/“丧尸药”（甲卡西酮）
LSD（D-麦角酸二乙胺）
挥发性有机溶剂
笑气（一氧化二氮）
咔哇类饮料
其他，请注明
D01续、在没有生病的情况下，您曾经使用过的其他物质和使用情况是？
D02、在没有生病的情况下，您过去1年使用过下列物质吗
  • 从未使用过
  • 使用过1次
  • 使用过2次
  • ≥3次
晕动片
头痛散
去痛片
含右美沙芬制剂
复方甘草片
强力枇杷露
强力枇杷膏
咳速停糖浆
泰勒宁（氨酚羟考酮）
止泻宁（复方地芬诺酯片）
含可待因复方口服液体制剂
安定（地西泮）/三唑仑等镇静催眠类药品
盐酸曲马多片/复方曲马多片
“冰毒”/“麻谷丸”
“K粉”（氯胺酮）
“摇头丸”
专注达/利他林（哌醋甲酯）
海洛因
大麻
“神仙水/开心水”
“喵喵”/“浴盐”/“丧尸药”（甲卡西酮）
LSD（D-麦角酸二乙胺）
挥发性有机溶剂
笑气（一氧化二氮）
咔哇类饮料
其他，请注明
D02续、在没有生病的情况下，您过去1年使用过的其他物质和情况是？
D03、在没有生病的情况下，您过去1个月使用过下列物质吗
  • 从未使用过
  • 使用过1次
  • 使用过2次
  • ≥3次
晕动片
头痛散
去痛片
含右美沙芬制剂
复方甘草片
强力枇杷露
强力枇杷膏
咳速停糖浆
泰勒宁（氨酚羟考酮）
止泻宁（复方地芬诺酯片）
含可待因复方口服液体制剂
安定（地西泮）/三唑仑等镇静催眠类药品
盐酸曲马多片/复方曲马多片
“冰毒”/“麻谷丸”
“K粉”（氯胺酮）
“摇头丸”
专注达/利他林（哌醋甲酯）
海洛因
大麻
“神仙水/开心水”
“喵喵”/“浴盐”/“丧尸药”（甲卡西酮）
LSD（D-麦角酸二乙胺）
挥发性有机溶剂
笑气（一氧化二氮）
咔哇类饮料
其他，请注明
D03续、在没有生病的情况下，您过去1个月使用过的其他物质情况是？
D04、您第1次在没有生病情况下，首次使用上述表格中的物质是在多少岁
D05、您第1次在没有生病情况下使用的是下列哪种物质（只选择首次使用的物质）
D06、您第1次在没有生病情况下，首次使用上述表格中的物质的最主要原因是
D07、您第1次在没有生病情况下，首次使用上述表格中的物质来自
D08、您第1次在没有生病情况下，自行购买上述表格中的物质来自
D09、您第1次在没有生病情况下，使用上述表格中的物质的场所是
D10、您第1次在没有生病情况下，使用上述表格中的物质后，还在其他没有生病的情况下使用过吗
D11、您使用上述表格中的各类物质的场所一般是（可多选）
D12、您一般是从哪里获得上述表格中的这些物质的（可多选）
D13、您一般自行购买上述表格中的物质来自
D14、如果您是从药店得到上述表格中的这些物质的，那您购买时是否有医生开的处方？
D15、您是否曾因使用这些物质产生身体不适
D16、您是否曾因停止使用这些物质产生身体不适
D17、您是否曾经尝试戒除使用这些物质
D18、促使您尝试戒除使用这些物质的原因是（可多选）
D19、您身边有无在没有生病情况下使用过上述表格中的物质的人（可多选）
E、态度观点知识
E01、您是否赞成以下观点，下文中“物质”指上述表格中的物质
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 说不清
  • 同意
  • 非常同意
没有生病时使用上述物质会对身体造成伤害
只要自己控制得好，没有生病时使用物质就不会成瘾
使用物质成瘾后比较容易戒掉
E02、您获得上述物质相关信息的途径包括（可多选）
E03、如果有同学/好友在没有生病的情况下使用上述物质，您会怎么做（可多选）
E04、您认为大学生容易接触这些物质的地点在哪里（可多选）
E05、如果同学/好友拿出上述物质让您尝试，您最可能会选择
E06、您认为获取上述物质容易吗
F、日常生活行为习惯
F01、请根据您过去6个月内的经验与事实回答以下问题
  • 不符合
  • 有点符合
  • 完全符合
1.我尝试对别人友善，我关心别人的感受
2.我不能安定，不能长时间保持安静
3.我经常头痛、肚子痛或身体不舒服
4.我常与他人分享东西（食物、玩具、笔）
5.我觉得非常愤怒及常发脾气
6.我经常独处，我通常自己玩耍
7.我通常按照吩咐做事
8.我经常担忧，心事重重
9.如果有人受伤、难过或不适，我都乐意帮忙
10.我经常坐立不安或感到不耐烦
11.我有一个或几个好朋友
12.我经常与别人争执，我能够使别人依我的想法行事
13.我经常不快乐、心情沉重或流泪
14.一般来说，其他与我年纪相近的人都喜欢我
15.我容易分心，我觉得难以集中精神
16.我在新的环境中会感到紧张，我很容易失去自信
17.我会友善地对待比我小的孩子
18.我常被指责撒谎或不老实
19.其他小孩或青少年常作弄或欺负我
20.我常自愿帮助别人（家人、老师、同学）
21.我做事前会先想清楚
22.我会从家里、学校或别处拿取不属于我的东西
23.我与大人相处比与同辈相处融洽
24.我心中有很多恐惧，我容易受到惊吓
25.我总能把手头上的事情办妥，我的注意力良好
F02、请如实对您在此之前的实际情况做出评价
  • 没有
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1.曾经家里有人把我打伤得很重，不得不去医院
2.我曾经受到了躯体虐待
3.曾经家里有人打得我皮肤青紫或留下伤痕
4.曾经家里有人用皮带、绳子、木板或其它硬东西惩罚我
5.曾经我被打得很重，引起了老师、邻居或医生等人的注意
6.曾经有人以带有性色彩的方式触摸我或让我触摸他/她
7.曾经有人威胁让我同他/她做性方面的事
8.曾经有人试图让我做或看性方面的事
9.曾经有人猥亵我，如耍流氓、动手动脚等
10.我曾经受到过性虐待
F03、下面哪一个最能描述您
F04、您对自己未来的前景有信心吗
F05、请如实对您在家里的情况做出评价
  • 没有
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1.家里没人关心我的饥饱
2.家里有人照顾我、保护我
3.家里曾有人喊我“笨蛋”、“懒虫”或“丑八怪”等
4.我的父母因为酗酒、吸毒或赌博而不能照顾家庭
5.家里没人管我衣着冷暖
6.有人关心我的身体健康
7.家庭是我获得力量和支持的源泉
8.家里人爱我
9.家里人重视我
10.家里人照顾我、爱护我
11.家里人关系亲密
12.父母希望从来没有生过我
13.我的心灵受到过折磨或虐待
14.家里有人向我说过侮辱性或让我伤心的话
15.觉得家里有人恨我
76. F06、请问在上一周（周一至周五）您平均每天上网___小时，在上一周（周六至周日）您平均每天上网___小时
77. F07、请问在上一周（周一至周五）您平均每天看电视___小时，在上一周（周六至周日）您平均每天看电视___小时
78. F08、请问在上一周（周一至周五）您平均每天玩电子产品___小时，在上一周（周六至周日）您平均每天玩电子产品___小时
F09、请根据您平时上网的情况做出评价
  • 没有
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1.你觉得你上网的时间比预计的要长吗
2.你会因为上网而忽略整理卫生、洗衣服吗
3.你更愿意上网而不是和亲密的朋友呆在一起吗
4.你经常在网上结交新朋友吗
5.生活中朋友、家人会抱怨你上网时间太长吗
6.你因为上网而影响到学习了吗
7.你是否会不顾身边需要解决的一些问题而先上网查看你的Email或其他留言
8.你因为上网而影响到你的日常生活吗
9.你是否担心你在网络中的隐私被别人知道
10.你会因为心情不好而去上网吗
11.你在一次上网后会渴望下一次上网吗
12.如果无法上网你会觉得生活无聊、空虚吗
13.你会因为别人打扰你上网而发脾气吗
14.你会上网到深夜而不去睡觉吗
15.你在离开网络后还想着网上的事情吗
16.你上网时会对自己说“就再玩一会儿”吗
17.你会想方设法减少上网时间而最终失败吗
18.你会对人隐瞒你上网多长时间吗
19.你宁愿去上网而不是和朋友们一起出去玩吗
20.你会因为无法上网变得烦躁不安、喜怒无常，而上后就不再这样了吗
80. G、健康状况自评
G01、您现在的身高是___厘米（1米=100厘米，如身高1.60米=160厘米），体重是___斤（1公斤/千克=2斤，如体重46公斤/千克=92斤）
G02、近1个月，晚上上床睡觉时间通常是（24小时制，例如23:15）
G 03、近1个月，从上床到入睡通常需要多少分钟
G04、近1个月，通常早上几点起床（24小时制，例如07:35）
G05、近1个月，每夜通常实际睡眠时间多少小时
G06、请问在上一周（周一至周五）您平均每天睡多少小时
G07、请问上一周（周六、周日）您平均每天睡多少小时
G08、近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量
G09、近1个月，您感到困倦吗
G10、近1个月，您感到做事时精力不足吗
G11、近1个月，您睡眠时有下列问题吗
  • 没有
  • <1次/周
  • 1~2次/周
  • ≥3次/周
1.入睡困难（30分钟内不能入睡）
2.夜间易醒或早醒
3.夜间去厕所
4.呼吸不畅
5.咳嗽或鼾声高
6.感觉冷
7.感觉热
8.做噩梦
9.疼痛不适
10.您使用催眠药物的情况
11.其他所有影响睡眠的事情
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